Radiologia na OIT

Na oddziałach intensywnej terapii (OIT) przenośna aparatura RTG odgrywa kluczową rolę w sprawdzaniu właściwej lokalizacji wszczepianych urządzeń, wprowadzanych przyrządów takich jak np. cewniki oraz monitorowania funkcji układu płucno-sercowego.

Znajomość oraz umiejętność rozpoznawania podstawowych stanów chorobowych takich jak: zespół ostrej niewydolności oddechowej wieku dorosłego (ARDS), zachłyśnięcie, niedodma, zastoinowa choroba serca (obrzęk płuc), płyn w jamie opłucnowej, zapalenie płuc, odma opłucnowa, czy zakrzepowo-zatorowa choroba płuc na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej jest niezwykle istotna dla prawidłowego postępowania terapeutycznego w warunkach OIT.

Niemniej niezbędna jest również ocena poprawności umiejscowienia wprowadzonych przyrządów. Ta ocena pozwala również wykluczyć ewentualne powikłania wynikające z nieprawidłowego umiejscowienia przyrządów.

Standardowo zdjęcie RTG wykonuje się każdorazowo po wprowadzeniu ww. przyrządów. 

Po wprowadzeniu cewnika wykonuje się czołowe RTG klatki piersiowej – zawsze na wydechu.

Cewniki naczyniowe do żyły centralnej (CVC)

Zastosowanie:

1. uzyskanie dostępu do dużych naczyń w celu infuzji do nich środków o działaniu toksycznym/drażniącym na naczynia lub serce
2. pomiar centralnego ciśnienia żylnego
3. monitorowanie i podtrzymywanie objętości krwi w naczyniach

Umiejscowienie:

CVC wprowadza się przez żyłę podobojczykową lub szyjną wewnętrzną. Te dwie żyły łączą się, tworząc żyły ramienno-głowowe, spływające do żyły głównej górnej. Ważne, aby zgięcia miały charakter gładkich krzywizn!

• koniec cewnika powinien znajdować się w żyle głównej górnej: ok. 2 cm powyżej ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka; ze względów praktycznych punktem odniesienia jest wysokość ostrogi tchawicy (patrz. rys.2)
• zanim cewnik zacznie biec zstępująco, powinien osiągnąć przyśrodkowy koniec obojczyka – jego końcówka powinna leżeć przyśrodkowo względem zakończenia przedniego odcinka pierwszego żebra
• odcinek zstępujący powinien biec bocznie od kręgosłupa, a jego końcówka powinna znajdować się w żyle głównej górnej

• koniec cewnika powinien znajdować się w żyle głównej górnej: ok. 2 cm powyżej ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka; ze względów praktycznych punktem odniesienia jest wysokość ostrogi tchawicy (patrz. rys.2)
• zanim cewnik zacznie biec zstępująco, powinien osiągnąć przyśrodkowy koniec obojczyka – jego końcówka powinna leżeć przyśrodkowo względem zakończenia przedniego odcinka pierwszego żebra
• odcinek zstępujący powinien biec bocznie od kręgosłupa, a jego końcówka powinna znajdować się w żyle głównej górnej

Jak wcześniej wspomniano zdjęcia klatki piersiowej w warunkach OIT nie służą wyłącznie sprawdzeniu położenia cewnika, ale również wykrywaniu powikłań wynikających z cewnikowania takich jak*:

a) umieszczenie końcówki cewnika w prawym przedsionku/żyle szyjnej wewnętrznej w przypadku znalezienia się w prawym przedsionku może wystąpić arytmia

b) jak wspomniano wcześniej CVC służy również pomiarowi ciśnienia ośrodkowego, zatem również niewłaściwa lokalizacja może wywołać błędny odczyt ciśnienia

c) 5% pacjentów ma powikłanie w postaci odmy opłucnowej

d) perforacja naczynia, dlatego ważne aby nie było ostrych zakrętów

e) jeśli cewnik nie biegnie w dół wzdłuż prawej strony kręgosłupa, lecz rownolegle względem aorty – należy podejrzewać zacewnikowanie tętnicy

f) rzadkim powikłaniem jest tamponada osierdzia wywołana przebiciem worka osierdziowego końcówką cewnika

*najczęściej dochodzi do tego przy cewnikowaniu przez żyłę podobojczykową.

Obwodowo wprowadzane cewniki naczyniowe centralne: wkłucia PICC – mogą być wprowadzane do żyły zgięcia łokciowego

Zastosowanie:

1. długoterminowy dostęp dożylny
2. podaż leków jak w przypadku CVC
3. do częstego pobierania krwi

Umiejscowienie:

1. końcówka powinna znajdować się w żyle głównej górnej lub w żyle pachowej

(jak w CVC)

Możliwe powikłania:

1. końcówki mogą ulec przemieszczeniu w miarę upływu czasu
2. zakrzep (małe światło cewnika)

Cewniki tt. płucnych (Swana – Ganza)

Zastosowanie:

a) monitorowanie stanu hemodynamicznego

b) różnicowanie obrzęku płuc – sercowego i niesercowego pochodzenia

Umiejscowienie:

1. wprowadzane są przez ż. podobojczykową lub szyjną wewnętrzną –  końcówkę umiejscawia się w proksymalnej części prawej lub lewej tętnicy płucnej
2. końcówka powinna znajdować się nie dalej niż ok. 2 cm od cienia wnęki

Możliwe powikłania:

1. rzadko
2. najczęstsze powikłanie: zawał płuca z niedrożności t. płucnej lub zatoru wywołanego obecnością cewnika – ważne upewnienie się, czy końcówka nie znalazła się w dystalnej gałęzi t. płucnej (zwiększone ryzyko powikłań)

Cewnik o podwójnym świetle – Quintona – do hemodializy

Zastosowanie:

1. hemodializa
2. utworzenie portu do podawania leków i pobierania krwi

Umiejscowienie:

1. końcówka w żyle głównej górnej lub przedsionku prawym serca
2. wprowadzanie przez żyłę szyjną wewnętrzną
3. cewniki najczęściej oznaczone są markerem – centralne pasmo; mają położone przynajmniej dwa współosiowo światła
4. dostęp przez żyłę szyjną wewnętrzną
5. gdy używa się czasowo ten typ cewnika (2 – 3 tygodnie) – końcówki umieszcza się w żyle głównej górnej, a gdy bardziej długotrwało korzystanie z cewnika wówczas do należy umiejscawiać końcówki w prawym przedsionku serca

Możliwe powikłania:

1. bezpośrednie: odma opłucnowa, nieprawidłowe położenie, perforacja przez końcówkę cewnika
2. powikłania długoterminowe: infekcja, zakrzepica żyły z cewnikiem, niedrożność cewnika

Cewnik Shaldona

Zastosowanie:

1. dializoterapia w trybie pilnym i transfuzja wymienna

Umiejscowienie:

1. żyła główna górna powyżej ujścia do prawego przedsionka – punktem odniesienia może być rozwidlenie tchawicy – prawidłowo cewnik powinien być położony poniżej tego poziomu

Możliwe powikłania:

1. ryzyko zakażenia gdy utrzymywany dłużej niż 2 – 3 tygodnie
2. gdy wprowadzony zbyt głęboko – ryzyko przebicia ściany przedsionka

Cewnik Demersa:

Zastosowanie:

1. długotrwała dializoterapia
2. gdy pacjent nie ma wytworzonej przetoki

Umiejscowienie:

1. jego koniec powinien znajdować się w prawym przedsionku – zwykle trudno uwidocznić na zdjęciu PA – wtedy uwidocznić na zdjęciu bocznym

Cewnik Hickmana:

Zastosowanie:

1. podawania chemioterapeutyków

Umiejscowienie:

1. koniec cewnika w żyle głównej górnej powyżej jej ujścia do prawego przedsionka

wprowadza się przez żyłę podobojczykową lub żyłę szyjną wewnętrzną pod kontrolą fluoroskopii

Możliwe powikłania:

1. zakrzepica – przepłukiwać światło cewnika roztworem heparyny
2. zakażenie – pokryć miejsce wprowadzenia cewnika jałowym opatrunkiem