Anizokoria

Anizokoria to zaburzenie, w którym źrenice obojga oczu mają odmienną średnicę. Stan ten może występować zarówno fizjologicznie, jak i w przebiegu poważnej, zagrażającej życiu choroby. Wielkość źrenic jest regulowana przez działanie dwóch przeciwstawnych grup mięśni tęczówki: zwieraczy i rozszerzaczy. Zwężanie źrenic jest osiągane za pośrednictwem nerwowych włókien przywspółczulnych (cholinergicznych), biegnących wzdłuż trzeciego nerwu czaszkowego.

Rozszerzanie źrenic jest z kolei kontrolowane przez szlaki współczulne (adrenergiczne), które swoje źródło mają w podwzgórzu. Głównym mechanizmem wpływającym na te mięśnie jest reakcja na światło. Istnieje jednak wiele innych czynników, takich jak wiek, stan emocjonalny, pobudzenie i ciśnienie wewnątrzgałkowe, które również uczestniczą w regulacji wielkości źrenic. U osoby zdrowej są one symetryczne pod względem wielkości (różnica jest mniejsza niż 0,4 mm), kształtu i położenia. Warto zaznaczyć, że ocena asymetrii źrenic w przypadku pacjentów w stanie śpiączki jest inna, niż u pacjentów przytomnych. 

Podstawowy krok w diagnostyce anizokorii to określenie, która źrenica, większa czy mniejsza, jest nieprawidłowa. Pomocne jest tutaj ustalenie, czy nienormalna źrenica rozszerza się prawidłowo w ciemności, czy też kurczy się prawidłowo w reakcji na światło. Jeśli mniejsza źrenica nie rozszerza się dobrze w ciemności, sugeruje to uszkodzenie układu współczulnego. Gdy większa źrenica nie zwęża się prawidłowo w reakcji na światło, to wskazuje na uszkodzenie układu przywspółczulnego. Przyrządami potrzebnymi do badania wielkości źrenic jest źródło jasnego światła (na przykład z oftalmoskopu) oraz miernik wielkości źrenicy (często dostępny na kartach do badania ostrości wzroku w bliskiej odległości). Pacjent powinien być zrelaksowany i kierować wzrok na odległy punkt, unikając skupiania się na świetle badającego, ponieważ może to spowodować zwężenie źrenic. Badanie polega na naświetleniu jednego z oczu, po czym obserwuje się odruch bezpośredni, czyli reakcję oświetlanej źrenicy. Następnie ta sama czynność jest powtarzana, ale obserwuje się reakcję w drugim oku, co określane jest jako odruch pośredni lub konsensualny. Należy obserwować reakcję źrenic zarówno podczas naświetlania światłem oka (obserwując zwężenie źrenic w obu oczach), jak i w momencie, gdy światło jest przesuwane w kierunku dolnym i oddalane od oka. W kolejnym etapie, gdy reakcja na światło jest nienormalna, badania się  odruch akomodacji. Procedura ta polega na umieszczeniu palca około 10 cm przed nosem pacjenta. W trakcie tego testu pacjent jest proszony o patrzenie najpierw w dal, a następnie na palec osoby przeprowadzającej badanie. 

Przewlekła anizokoria może umknąć uwadze pacjentów, dlatego warto porównać obecny stan oczu pacjenta z fotografiami z przeszłości czy dokumentami, takimi jak prawo jazdy, by ustalić, czy anizokoria nie występował już w przeszłosci. Bardzo stotnym elementem jest też zebranie dokładnego wywiadu, w którym należy wziąć pod uwagę historię chorób oczu, urazów głowy lub oczodołu oraz przeanalizować przyjmowane leki i produkty lecznicze, które mogą mieć wpływ na wielkość źrenic.

Warto pamiętać, że anizokoria zazwyczaj nie wiąże się z objawami klinicznymi, jednak pacjenci z rozszerzeniem źrenic (mydriazą) mogą odczuwać nadwrażliwość na światło oraz trudności w widzeniu w bliskiej odległości z powodu zaburzonej akomodacji. Inne objawy towarzyszące anizokorii mogą dostarczyć wskazówek co do jej przyczyn. Na przykład podwójne widzenie, opadanie powieki i ograniczone ruchy zewnętrznych mięśni gałki ocznej mogą wskazywać na porażenie nerwu trzeciego (okoruchowego). Natomiast farmakologicznej mydriazie czy uciskowi spowodowanemu obecnością tętniaka zazwyczaj takie objawy jak opadanie powieki lub podwójne widzenie nie towarzyszą. W przypadku ostrej postaci porażenia nerwu trzeciego, szczególnie gdy towarzyszą mu nagłe bóle głowy i/lub objawy oponowe, powinno się wykonać pilne badanie tomografii komputerowej głowy bez kontrastu, by wykluczyć krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej z pękniętego tętniaka. Przy izolowanym porażeniu nerwu III bez towarzyszących objawów neurologicznych, warto zlecić badania neuroobrazowe (rezonans magnetyczny z kontrastem oraz angiografię MR lub tomografię komputerową z kontrastem) i w razie wyniku negatywnego, rozważyć badanie punkcji lędźwiowej lub inne badania laboratoryjne.

Jak już zostało wspomniane wcześniej, anizokoria może być stanem zarówno fizjologicznym, jak i patologicznym. I tak anizokoria fizjologiczna, inaczej nazywana także anizokorią prostą, jest obecna łącznie u około 20% ludzi na świecie. Różnica w wielkości źrenic może być taka sama w świetle i w ciemności lub lekko większa w ciemności niż w świetle. Zazwyczaj różnica między źrenicami wynosi mniej niż 0,4 mm. Istotne jest też to, że w przypadku anizokorii prostej nie ma opóźnienia w rozszerzaniu się nieprawidłowej źrenicy. W zależności od poziomu oświetlenia otoczenia, anizokoria może zdawać się pojawiać i znikać. Rzadko zdarza się również, że może ona zmieniać stronę.

Dalej, anizokoria może być schorzeniem wrodzonym, wynikającym z zaburzeń genetycznych, powodujących m.in. brak tęczówki (aniridia), rozszczep tęczówki (coloboma iridis), umiejscowienie źrenicy poza miejscem oczekiwanym (wrodzone źrenice ektopowe), stała błona na powierzchni źrenicy (utrwalona błona źrenicowa), obecność więcej niż jednej źrenicy w oku (polikoria), zaburzenia koloru tęczówki (wrodzone zaburzenia barwnika tęczówki), zespół Riegera oraz inne wrodzone nieprawidłowości w przednim segmencie oka. Zazwyczaj schorzenia te widoczne są już we wczesnym dzieciństwie. Jako zaburzenie nabyte, anizokoria może wystąpić w wyniku zapalenia wewnątrzgałkowego (iritis), niedokrwienia przedniego fragmentu oka, obrażenia, zaniku mięśnia zwieracza tęczówki spowodowanego urazem operacyjnym lub urazem wynikającym z wypadku, zniekształcenia wywołanego obecnością guza wewnątrzgałkowego oraz jaskry z zamkniętym kątem przesączania. W przypadku ostrej postaci jaskry często pojawia się również utrata wzroku, zaczerwienienie lub ból oka. Jeśli brakuje wyraźnych informacji dotyczących któregoś z tych objawów, badanie okulistyczne przy użyciu lampy szczelinowej zazwyczaj pozwala zdiagnozować problem. Historia choroby pacjenta i towarzyszące symptomy są istotne dla ustalenia źródła uszkodzenia. Dokładne zebranie wywiadu i potwierdzenie bądź wykluczenie objawów towarzyszących pozwala wybrać odpowiednie badania pomocnicze. Niestety w rzeczywistości rutynowo zlecane tomografie komputerowe głowy bez kontrastu zazwyczaj nie są pomocne i mogą wręcz wprowadzać w błąd.

Przyczyny anizokorii, z powodu tak dużej ich różnorodności, można podzielić kierując się wielkością nieprawidłowej źrenicy oraz omówić schemat, według którego warto zlecać dalsze badania i diagnozować przyczynę.

Omówmy najpierw stan, w którym nieprawidłowa źrenica ma średnicę większą niż prawidłowa. W przypadku gdy: 

obecne są zarówno reakcja na światło, jak i akomodacja – można stwierdzić obecność anizokorii fizjologicznej. 

reakcja na światło jest nieobecna, natomiastzachowana jest prawidłowa akomodacja – może to wskazywać na defekt w dośrodkowej części łuku odruchu źrenicy na światło. Tego rodzaju defekt jest zazwyczaj spowodowany zaburzeniem zlokalizowanym przed skrzyżowaniem wzrokowym. Zapalenie nerwu wzrokowego jest częstą przyczyną tego typu defektu, choć w rzadkich przypadkach może to wynikać z ucisku nerwu wzrokowego lub degeneracyjnych zmian w siatkówce.

przy jednoczesnym opadnięciu powieki – może sugerować porażenie nerwu trzeciego. W trakcie badania pacjentów z całkowitym porażeniem nerwu III, które nie oszczędza źrenicy, obserwuje się opadnięcie powieki, rozszerzoną źrenicę nie reagującą na światło oraz paraliż przywodzenia, unoszenia i obniżania gałki ocznej. Oko znajduje się w pozycji odwiedzenia, lekkiego wgłębienia i skręcenia „w dół i na zewnątrz”. Asymetria jest widoczna bardziej w świetle niż w ciemności.

Najpoważniejszą przyczyną izolowanego, nagłego porażenia tego nerwu jest obecność tętniaka wewnątrzczaszkowego, który może pęknąć, prowadząc do potencjalnie śmiertelnego krwotoku do przestrzeni podpajęczynówkowej. W przypadku pacjenta z ostrym porażeniem nerwu III, któremu towarzyszy nagły, intensywny ból głowy (opisywany często jako „najgorszy ból głowy w życiu”) i/lub objawy oponowe, pilnie zaleca się wykonanie tomografii komputerowej głowy bez kontrastu, aby ocenić obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej. Najczęstszym miejscem występowania tego typu tętniaka uciskającego nerw III jest tętnica komunikująca mózgu tylna. 

Ból towarzyszący porażeniu nerwu III jest powszechny, choć nie ma dużego znaczenia w różnicowaniu przyczyn (chyba, że jest to wspomniany ból nagły, intensywny, ,,najgorszy w życiu”). Chociaż silny ból może sugerować zmiany w śródmózgowiu lub zapalenie przysadki mózgowej, łagodne lub umiarkowane dolegliwości bólowe są równie częste w przypadku uszkodzeń niedokrwiennych. 

Osoby z ostrym nabytym porażeniem nerwu trzeciego zazwyczaj zgłaszają nagłe pojawienie się podwójnego widzenia w poziomie, pionie lub ukośnie, a także opadanie powieki. Rzadziej zdają sobie sprawę z powiększonej źrenicy. W przypadku porażenia przewlekłego, objawy mogą zostać niezauważone. 

Osoby z izolowanym porażeniem nerwu trzeciego, związanym z innymi objawami neurologicznymi, powinny zostać poddane badaniom neuroobrazowym, takim jak rezonans magnetyczny, rezonans magnetyczny/ angio MR lub angio-TK. W przypadku wyniku negatywnego, zaleca się wykonanie punkcji lędźwiowej lub innych badań laboratoryjnych. 

Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego jest zalecane u pacjentów, u których występują objawy wskazujące na uszkodzenie jądra nerwu trzeciego lub jego trasy w obrębie pnia mózgu. Te objawy obejmują obustronne opadanie powieki, porażenie górnego mięśnia prostego oka po stronie przeciwnej, niedowład połowiczy ciała, zaburzenia koordynacji ruchowej (ataksję) oraz drżenia.

Kolejnymi zaburzeniami powodującymi porażenie n. III może być jego niedokrwienie u osób chorujących na cukrzycę, co wynika z rozwijających się stopniowo uszkodzeń w drobnych naczyniach krwionośnych; czynnikami ryzyka uszkodzeń mikronaczyniowych są też nadciśnienie tętnicze i zaawansowany wiek. Również silne urazy głowy mogą skutkować niedokrwieniem i uszkodzeniem tego nerwu. 

Poza niedokrwieniem nerwy czaszkowe ulegać mogą również demielinizacji. Stan określany jako „migrena oczno-ruchowa”, dotykający głównie młodszych pacjentów, został przeklasyfikowany jako nerwoból czaszkowy i w niektórych przypadkach może być to związane właśnie z nawracającą neuropatią demielinizacyjną. 

Wiele stanów może też symulować porażenie nerwu okoruchowego. Choć często rozważane, porażenie tego nerwu jest niezwykle mało prawdopodobne jako przyczyna izolowanej mydriazy. Porażenie źrenicy, uszkodzenie mięśnia zwieracza źrenicy i farmakologiczna mydriaza powinny być dokładnie wykluczone za pomocą precyzyjnej oceny neurooftalmologicznej oraz testów farmakologicznych. Warto również przeprowadzić pełną ocenę ruchomości powiek i gałek ocznych, aby potwierdzić, że anizokoria jest objawem izolowanym. 

Choroby oczodołu, takie jak złamanie oczodołu, guz lub stan zapalny, mogą bezpośrednio wpływać na mięśnie zewnętrzne oka. Testy wymuszające, takie jak pasywne obracanie gałek ocznych za pomocą szczypiec okulistycznych, mogą potwierdzić charakter ograniczenia ruchomości gałki ocznej wynikający z tych problemów. 

Również miastenia może naśladować bezbolesne porażenie mięśni zewnętrznych oka, które nie wpływa na źrenicę. Zazwyczaj obecne są też inne objawy miastenii, takie jak opadanie powieki i ogólne zmęczenie. „Test z kostką lodu” (dwuminutowe przyłożenie lodu do powieki z opadaniem) może pomóc w odróżnieniu miastenii od innych przyczyn opadania powieki. 

Skośne odchylenie to pionowe zaburzenie równowagi oczu spowodowane zakłóceniem połączeń przedsionkowo-oczodołowych, co może prowadzić do hipertropii (zez oczu ku górze). Zazwyczaj występuje wraz z innymi objawami związanymi z obszarem potylicznym, np. z powodu udaru pnia mózgu lub móżdżku i są to m.in. neuropatie innych nerwów czaszkowych, utrata czucia połowy ciała lub niedowład połowiczy).

Jeżeli pacjent prezentuje objawy oponowe (takie jak ból głowy, sztywność karku i obniżony stan przytomności) lub objawy zajęcia innych nerwów czaszkowych (szczególnie gdy są one obustronne), to konieczne jest wykonanie punkcji lędźwiowej i pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do badań w celu wykluczenia ewentualnego zapalenia opon mózgowych.

Nagłe wystąpienie bolesnego porażenia nerwu III wraz z objawami oponowymi wymaga pilnej oceny bez względu na wiek pacjenta czy stopień zajęcia nerwu, nawet jeśli funkcja źrenicy pozostaje nietknięta. Badanie powinno obejmować TK głowy bez kontrastu w celu wykrycia lub wykluczenia obecności krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej. Jeśli wynik TK głowy jest negatywny dla krwotoku, konieczne jest jeszcze przeprowadzenie punkcji lędźwiowej w celu wykluczenia krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej. W przypadku braku krwawienia do przestrzeni podpajęczynówkowej, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań w celu wykluczenia obecności niepękniętego tętniaka mózu.

powieka nie jest opadnięta – w przeważającej części odpowiadają za taki stan leki. Warto wymienić tutaj farmakologiczne środki cykloplegiczne, takie jak atropina, tropikamid, cyklopentolat oraz inne substancje antycholinergiczne. Również leki sympatykomimetyczne, takie jak adrenalina czy fenylefryna (obecne np. w kroplach przeciwalergicznych do oczu), mogą wywołać rozszerzenie źrenicy. Działanie mydriatyczne ma też klonidyna. W przypadku działania substancji antycholinergicznych, źrenica często ulega znacznemu rozszerzeniu (8 mm lub więcej) i nie reaguje na światło poprzez zwężenie. Natomiast leki sympatykomimetyczne rzadko powodują rozszerzenie źrenicy o więcej niż 1 lub 2 mm. Farmakologiczna mydriaza nie wywołuje też bólu czy widzenia podwójnego. Można ją potwierdzić, obserwując częściowe lub brak zwężenia źrenicy po zastosowaniu 1% roztworu pilokarpiny do worka spojówkowego. W przypadku wszystkich innych, niefarmakologicznych przyczyn rozszerzenia źrenicy (z wyjątkiem bezpośredniego uszkodzenia mięśnia zwieracza źrenicy w wyniku urazu lub zabiegu operacyjnego), podanie 1% pilokarpiny spowoduje maksymalne zwężenie źrenicy.

Akomodacja przebiega powoli – może to wskazywać na obecność tzw. źrenicy Holmesa-Adiego. Ten stan związany jest z uszkodzeniem zwoju rzęskowego lub krótkich nerwów rzęskowych o niejasnej przyczynie. Może też współwystępować brak reakcji na odruchy głębokie. W fazie ostrej tego schorzenia objawy ograniczają się najczęściej do jednostronnej mydriazy i niskiej reaktywności na światło.

Brak akomodacji

Teraz przejdźmy do przypadków, gdzie nieprawidłowa źrenica ma średnicę mniejszą niż prawidłowa. Wówczas, gdy:

reakcja źrenicy na światło jest prawidłowa i:

jest to osoba starsza – może być to oznaka starczego zwężenia źrenic

u osoby tej obserwuje się opadnięcie powieki, zapadnięcie gałki ocznej oraz brak potliwości w połowie twarzy – można podejrzewać zespół Hornera. Ten zespół jest spowodowany uszkodzeniem dowolnej części ścieżki współczulnej, która unerwia obszar głowy, oka i szyi. Charakterystyczne jest występowanie większej różnicy w wielkości źrenic w ciemności niż w świetle (tutaj w dobrze oświetlonym pomieszczeniu łatwo anizokorię przegapić), a towarzyszy jej opóźnione rozszerzanie źrenicy, które może trwać od 15 do 20 sekund. Przyczyny zespołu Hornera mogą mieć zarówno charakter ośrodkowy, jak i obwodowy. W przypadku przyczyn ośrodkowych może mieć to związek z udarem, demielinizacją, rzadziej urazem lub jamistością rdzenia. Przyczyny obwodowe obejmują obecność guza Pancoasta (guz szczytu płuca), uraz oraz rzadziej rozwarstwienie tętnicy szyjnej.

nie ma reakcji na światło, a źrenica

reaguje na akomodację – może to być objaw nieregularnej źrenicy Argylla-Robertsona. Prawdopodobnie jest ona rezultatem uszkodzenia górnej części śródmózgowia. Wpływające na to przyczyny mogą obejmować kiłę, cukrzycę oraz rzadziej stwardnienie rozsiane.

nie reaguje na akomodację – może to być związane z przyjmowaniem leków zwężających źrenice (np. krople do oczu z pilokarpiną)

Podsumowując temat – anizokoria to stan, w którym zaburzone jest rozszerzanie lub zwężanie jednej ze źrenic. Zjawiska rozszerzania i zwężania są kontrolowane odpowiednio przez szlaki współczulny i przywspółczulny. Badanie neurologiczne źrenic obejmuje ocenę ich wielkości, kształtu i symetrii w warunkach światła i ciemności, a także reakcji na światło i akomodację. Anizokoria, która jest bardziej wyrażona w ciemności, wskazuje na nieprawidłową małą źrenicę i sugeruje uszkodzenie szlaków współczulnych. Jest ona zazwyczaj cechą zespołu Hornera. Natomiast jeżeli anizokoria jest bardziej wyraźna w warunkach światła, oznacza nieprawidłową dużą źrenicę i sugeruje uszkodzenie szlaków przywspółczulnych. Tutaj przyczynami są najczęściej urazy, leki miejscowe, źrenicę Holmesa-Adiego i porażenie nerwu III. Szczególną uwagę należy poświęcić tej ostatniej, ponieważ powiązane z porażeniem n. III objawy kliniczne mogą pomóc zlokalizować miejsce uszkodzenia i zidentyfikować możliwe przyczyny anizokorii. Wśród nich najpoważniejszą przyczyną jest tętniak wewnątrzczaszkowy, niosący ryzyko krwotoku do przestrzeni podpajęczynówkowej.