Zmiany ogniskowe wątroby w tomografii komputerowej

Wprowadzenie

Wątroba – największy gruczoł w organizmie człowieka.

Na początku zapoznamy się z kilkoma podstawowymi informacjami dotyczącymi budowy, funkcjonowania i anatomii wątroby – jest to niezbędne, aby zrozumieć sposób diagnostyki poszczególnych zmian ogniskowych w wątrobie oraz ich interpretację. Następnie przejdziemy do omówienia charakterystyki poszczególnych zmian ogniskowych wątroby, a na koniec przyjrzymy się skali LIRADS.

Wątroba to narząd o wielu funkcjach, nie sposób wymienić je wszystkie. Warto pamiętać jednak, że zaburzenia w jego obrębie mogą powodować odchylenia w przemianie węglowodanów, tłuszczów, białek, niedobór witamin, zaburzenia w procesie krzepnięcia, zaburzenia homeostazy, niedobór białek osoczowych czy w końcu nagromadzenie toksycznych metabolitów. 

Położenie wątroby

Rozpocznijmy od omówienia położenia wątroby. Najważniejsze informacje dotyczące budowy tego gruczołu zostaną omówione w kontekście wykorzystania ich w praktyce lekarza radiologa. Wątroba znajduje się w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. W znaczącej mierze ukryta jest pod żebrami.

Co to oznacza w praktyce ?

Aby dokonać badania USG wątroby, należy poprosić pacjenta o nabranie głębokiego wdechu, wtedy wątroba wysuwa się spod żeber i łatwiej jest ją uwidocznić.

Wątroba jest narządem wewnątrzotrzewnowym. Wyróżnia się na niej powierzchnię przednią czyli przeponową i tylną czyli trzewną. Narząd ten sąsiaduje z wieloma ważnymi strukturami – przeponą, pęcherzykiem żółciowym, jelitami, żołądkiem czy przełykiem, które tworzą na jej powierzchni bruzdy. Bliskość tak wielu istotnych struktur sprawia, że ocena kliniczna dolegliwości zlokalizowanych w nadbrzuszu sprawie niemałe trudności. Pierwszorzutowym badaniem radiologicznym w przypadku podejrzenia zmian w wątrobie jest ultrasonografia.

Budowa anatomiczna wątroby

Wątrobę możemy podzielić na dwa sposoby. Jeden z nich – anatomiczny –  sugeruje, że narząd ten  składa się z czterech płatów : prawego, lewego, ogoniastego i czworobocznego. Ma to jednak niewielkie przełożenie w praktyce. Klinicyści preferują podział wątroby na płat prawy i lewy wzdłuż linii Cantlie’a. Jest to linia biegnąca od wcięcia pęcherzyka żółciowego do lewego brzegu żyły głównej dolnej. Linia ta ma szczególne znaczenie podczas hepatektomii.

Teraz przejdźmy do anatomii wewnętrznej wątroby.

Francuski chirurg i anatom Claude Couinaud jako pierwszy podzielił wątrobę na osiem niezależnych funkcjonalnie segmentów. Oznacza to, że każdy z nich ma własny system naczyniowy oraz drenaż żółci. Taki podział wątroby stanowił wielkie odkrycie dla chirurgii, gdyż umożliwia przeprowadzenie resekcji poszczególnych fragmentów wątroby.

Francuz dokonał podziału za pomocą płaszczyzn pionowych przechodzących przez żyły wątrobowe oraz płaszczyznę poziomą wyznaczoną przez prawą i lewą gałąź żyły wrotnej. W centrum każdego segmentu znajduje się gałąź żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej i przewodu żółciowego. Na obwodzie każdego segmentu następuje odpływ naczyniowy przez żyły wątrobowe.

Na pierwszy rzut oka nie jest łatwo zapamiętać, który segment odpowiada jakiemu numerowi. Warto zauważyć jednak fakt, że zostały one ponumerowane zgodnie ze wskazówkami zegara – to znacznie ułatwia ich zapamiętanie.

Od przodu segmenty VI i VII nie są widoczne, ponieważ znajdują się na tylnej powierzchni wątroby . Segment I (płat ogonowy) jest również położony z tyłu. Prawą granicę wątroby tworzą segmenty V i VIII, a lewą IVa i b oraz II i III.

Podstawową jednostką z jakiej zbudowany jest ten narząd jest zrazik. Każdy zrazik otoczony jest tkanką łączną, w której znajdują się tętnica, żyła i przewód międzyzrazikowy. Tworzą one tzw. triadę. Przewodziki międzyzrazikowe łączą się w coraz większe przewodziki żółciowe. Powstają z nich następnie przewody wątrobowe – prawy i lewy, a te z kolei łączą się w przewód wątrobowy wspólny.

Znaczenie tomografii komputerowej w obrazowaniu wątroby

Badania trójfazowe TK wykonuje się przy zastosowaniu odpowiedniego protokołu. Wyróżnia się fazę tętniczo, żylną oraz opóźnioną. Badanie TK rozpoczyna się od uzyskania topogramu w rzucie przednio-tylnym i bocznym. Na jego podstawie dobiera się zakres skanowania do dalszego badania. 

Następnie wykonuje się procedurę skanowania pacjenta przed podaniem kontrastu. TK bez kontrastu przydaje się do oceny współczynnika osłabienia w stłuszczeniu wątroby oraz w hemochromatozie. 

Następnie przechodzi się do części badania z użyciem środka kontrastowego – czyli wykonujemy badanie po podaniu kontrastu oraz w określonych ramach czasowych od momentu wstrzyknięcia kontrastu. Kontrast w trakcie badania podaje strzykawka automatyczna. Kiedy środek kontrastowy pojawi się w wyznaczonym miejscu w naczyniu tętniczym (w przypadku badania jamy brzusznej jest to okolica aorty piersiowej), elektroradiolog podejmuje decyzję o rozpoczęciu dalszego skanowania. 

Wczesna faza tętnicza obejmuje 18 do 25 sekund od podania środka kontrastowego. Jest to idealna faza do obserwacji anatomii tętnic wątrobowych. Co ciekawe, jest jednak zwykle mało skuteczna w wykrywaniu zmian ogniskowych, nawet tych o bogatym unaczynieniu. 

Następną fazą jest późna faza tętnicza. Trwa od 35 do 45 sekund od podania kontrastu. Jest optymalna do uwidocznienia zmian ogniskowych, czyli głównego tematu dzisiejszego wykładu. Właśnie w tej fazie  obserwować możemy raka wątrobowokomórkowego, ogniskowy rozrost guzkowy czy przerzuty o bogatym unaczynieniu.

Następnie przychodzi czas na fazę żyły wrotnej (miąższowej), którą obserwujemy w 60 -70 sekundzie od początku badania z kontrastem. W trakcie tej fazy zobaczymy układ żyły wrotnej, żyły wątrobowe oraz przyjrzymy się zmianom ogniskowym.

Po wykonaniu tych faz, można także zobrazować fazę opóźnioną – w 5-10 minucie od podania kontrastu. Jest przydatna do oceny stopnia wypłukiwania kontrastu z guzów wątroby o bogatym unaczynieniu. Dodatkowo takie nowotwory jak rak dróg żółciowych stają się lepiej widoczne właśnie z powodu opóźnionego utrzymywania się wzmocnienia w tej fazie.

Na wynik badania ma wpływ między innymi stopień wzmocnienia kontrastowego w pierwszej fazie badania, tj. fazie tętniczej oraz szybkość wypłukiwania kontrastu w  kolejnych fazach. Tomografia komputerowa pomaga w  kwalifikacji do chirurgicznego leczenia. Pozwala na szczegółową ocenę topografii zmian. Umożliwia określenie wielkości zmiany, jej charakteru oraz ewentualnego stopnia nacieczenia otaczających struktur.

Zmiany ogniskowe łagodne

Naczyniaki

Pierwszą zmianą, która zostanie omówiona w kategorii ogniskowych zmian łagodnych wątroby będzie naczyniak jamisty. Jest to nowotwór niezłośliwy występujący kilkakrotnie częściej u kobiet. (M:K – 1:5) Zazwyczaj nie daje objawów i często wykrywany jest przypadkowo podczas badania radiologicznego z innych wskazań.

Skupimy się głównie na cechach charakterystycznych poszczególnych zmian ogniskowych w tomografii komputerowej, chociaż część z prezentowanych przeze mnie zmian ogniskowych może być także z powodzeniem zdiagnozowana przy pomocy ultrasonografii.

Jeśli chodzi o naczyniaka to bez podania pacjentowi środka cieniującego widoczny jest on w TK jako zmiana hipodensyjna lub izodensyjna, owalna, dobrze odgraniczona i jednolita. Charakterystyczny obraz naczyniaka ukazuje nam się jednak dopiero po podaniu środka kontrastującego. Wtedy to, obserwuje się guzkowe lub kuliste wypełnianie zmiany kontrastem od obwodu do jej środka. Przepływ kontrastu w ten sposób jest typowy dla naczyniaka i wynika z jego budowy – jest złożony z licznych sieci naczyń krwionośnych. W fazie żylnej postępuje dośrodkowe wzmocnienie, aż do jednorodnego wypełnienia, które utrzymuje się także w fazie opóźnionej. 

Rozpoznanie stawia się na podstawie badań obrazowych – nie zaleca się wykonywać biopsji w wypadku podejrzenia naczyniaka! Grozi to ciężkim do zatamowania krwawieniem.

Teraz kilka słów o leczeniu naczyniaka: w przeważającej większości przypadków naczyniaka wystarczy kontrolować w USG. Pacjentów ze zmianami > 10 cm, dających dolegliwości bólowe lub naczyniaków dynamicznie zwiększających swoją objętość należy zakwalifikować do leczenie operacyjnego.

FNH – Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby (ang. focal nodular hyperplasia)

Jest drugą najczęstszą (po naczyniakach) zmianą ogniskową obserwowaną w wątrobie.

Najczęściej wykrywany jest przypadkowo w badaniach wykonanych z innych przyczyn, ponieważ podobnie jak naczyniak często nie daje objawów. Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby dotyczy zazwyczaj kobiet między 20 a 50 rż. – a więc młodych i w średnim wieku. Wzrost FNH związany może być z przyjmowaniem antykoncepcji hormonalnej. Z tego powodu kobietom przyjmującym ten rodzaj leczenia w przypadku rozpoznania FNH zaleca się jej odstawienie.

Dokładny mechanizm powstawania FNH nie jest znany. FNH uważa się za nienowotworową, hiperplastyczną odpowiedź na wrodzoną wadę naczyniową. Spowodowany jest wzrostem komórek wątroby wokół naczynia tętniczego ulegającego degeneracji lub wokół uszkodzonego naczynia wrotnego. Pod względem histologicznym FNH nie jest guzem i składa się z hepatocytów o łagodnym charakterze.

I teraz najważniejsze, czyli jak wygląda ogniskowy rozrost guzkowy wątroby w tomografii komputerowej. 

Przed podaniem środka cieniującego guz jest hipo- lub izodensyjny. 

Po szybkim wstrzyknięciu kontrastu w fazie tętniczej widać naczynie tętnicze położone w obrębie centralnego zwłóknienia. Wzmocnienie zmiany jest intensywne i jednorodne. W fazie żylnej FNH jest hipodensyjny lub izodensyjny w stosunku do prawidłowej wątroby. W fazie opóźnionej blizna centralna jest widoczna jako hiperdensyjna ze względu na dużą ilość tkanki włóknistej.

Ogniskowy rozrost guzkowy zwykle znajduję się podtorebkowo, rzadko natomiast jest uszypułowany. Leczenie chirurgiczne stosuje się tylko w wyjątkowych przypadkach – dolegliwościach bólowych, dynamicznym wzroście lub gdy guz uciska inne organy. W pozostałych przypadkach wystarczy kontrola w USG.

Torbiele

Teraz przejdźmy do omówienia torbieli. Wyróżniamy kilka rodzajów torbieli wątroby: torbiele proste wątroby, torbiele dróg żółciowych, zwyrodnienie wielotorbielowate wątroby, pasożytnicze torbiele bąblowcowe. 

Nie sposób omówić ich wszystkich, dlatego charakterystykę torbieli w tomografii komputerowej oprę na przykładzie torbieli prostej – najczęstszej spośród wszystkich torbieli. Podobnie jak w dwóch poprzednich schorzeniach tak i tutaj objawy kliniczne zwykle nie występują, a do rozpoznania dochodzi przypadkowo.

Obraz torbieli w tomografii jest wyjątkowo charakterystyczny. Jest to dobrze odgraniczona zmiana o  gładkich i równych brzegach. Densyjność torbieli jest typowa dla wody, czyli od -10 do + 10 j. H.  Nie posiada struktur wewnętrznych, rzadko występują przegrody. Co najważniejsze nie wzmacnia się po podaniu kontrastu. 

Mylącym obrazem może być torbiel z krwawieniem do wnętrza. Wtedy to ciężko odróżnić ją od guza wątroby. Zdarza się, że w wątrobie znajdują się liczne torbiele. Rzadkim schorzeniem, w którym występują liczne torbiele wątroby jest autosomalna dominująca torbielowatość wątroby. Leczenie wskazane jest wyłącznie u chorych z torbielami objawowymi.

Gruczolak wątrobowokomórkowy

Gruczolak to rzadki guz wątroby, zwykle występuje pojedynczo i po raz kolejny – zdecydowanie częściej u kobiet. (M: K – 1:10 )  Jest często związany ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej. Innymi czynnikami ryzyka jest stosowanie hormonów anabolicznych, otyłość, cukrzyca, dyslipidemie czy choroby spichrzeniowe wątroby.

Tak jak poprzednie guzy – w około 20 % przypadków nie daje żadnych objawów. Jeśli już gruczolak jakieś objawy daje, są to zazwyczaj bóle w prawym nadbrzuszu. Daje nam to dość jasny wniosek – zmiany ogniskowe wątroby często są tzw incydentaloma – zmianami odkrytymi przez przypadek podczas badania wykonywanego z innego powodu. Ale do incydentaloma jeszcze wrócimy – teraz skupmy się na gruczolaku wątrobowokomórkowym.

Jest jednak coś co wyróżnia gruczolaka od poprzednio omówionych zmian. Warto zapamiętać, że gruczolak wątrobowokomórkowy może przejść transformację do nowotworu złośliwego. Zdarza się to rzadko, jednak w znaczący sposób odmienia nasze postępowanie.

Najpierw musimy określić typ gruczolaka na podstawie cech genetycznych i morfologicznych. Leczenie uzależnione jest od uzyskanych wyników. W przypadku mężczyzn niezależnie od wielkości zawsze wskazane jest wycięcie.W przypadku kobiet musimy wziąć pod uwagę takie cechy jak średnice, dynamikę wzrostu czy objawy i w zależności od wyników ustalić postępowanie.

Teraz przejdźmy do meritum, czyli do tego jak gruczolak wątrobowokomórkowy wygląda w TK.

Przed podaniem kontrastu  gruczolak jest dobrze odgraniczoną kulistą zmianą hipodensyjną lub izodensyjną w stosunku do otoczenia. Często widoczne są strefy zmian krwotocznych w postaci ognisk hiperdensyjnych. 

Po podaniu środka cieniującego gruczolak ulega szybkiemu niejednorodnemu wysyceniu we wczesnej fazie tętniczej. W fazie wrotnej staje się mniej niejednorodny, hiper- hipo lub izodensyjny.W fazie opóźnionej – do 10 minut wzmocnienie nie utrzymuje się w wyniku przecieku tętniczo – żylnego. 

Ropień wątroby

Tak jak każdy inny ropień w organizmie, tak i w wątrobie ropień jest zbiornikiem wypełnionym treścią w następstwie infekcji bakteryjnej. Najczęściej u dorosłych czynnikiem etiologicznym jest Klebsiella pneumoniae.

Charakterystycznym objawem ropnia w  badaniu obrazowym jest tzw. objaw kiści ( cluster sign) – małe ropnie zlewają się w dużą jamę przypominając właśnie kiść winogron. często widoczny jest również poziom powietrze -płyn. Po podaniu kontrastu ropień jawi się jako ostro odgraniczona hipodensyjna masa.

Incydentaloma

Wykonujemy USG brzucha u pacjenta na przykład z powodu podejrzenia kamicy nerkowej. Kamyków nie znajdujemy, ale mamy przed sobą coś innego. W wątrobie znajdujemy podejrzane ognisko. Incydentaloma. I co dalej?

• Ważne jest, aby odróżnić zmiany typu „don’t touch” od zmian typu „touch”. 

Mamy na myśli zmiany, które są na tyle charakterystyczne radiologicznie, że biopsja lub dodatkowe testy diagnostyczne nie są konieczne i odwrotnie. Do łagodnych guzów hiperwaskularnych typu „don’t touch” należą: naczyniak krwionośny, ogniskowy rozrost guzkowy i małe gruczolaki. Biopsja takiej zmiany mogłaby zakończyć się krwotokiem.

• Zmiany typu „touch” obejmują duże gruczolaki (powyżej 5 cm) i nowotwory złośliwe, takie jak rak wątrobowokomórkowy (HCC), rak włóknisto-blaszkowy (FLHCC) i przerzuty nowotworowe.

Te jednorodne, wykazujące wzmocnienie zmiany należy odróżnić od zmian naczyniowych, takich jak tętniak wątroby, przeciek aortalno-wrotny lub tętniak rzekomy.

Incydentaloma – zmiana złośliwa czy łagodna?

Co przemawia za cechami zmian złośliwych?

• jednolite, o niewyraźnych granicach, obwodowe wzmocnienie

Co przemawia za cechami zmian łagodnych?

• jednolite, równe obrysy, gęstość zbliżona do gęstości wody, wyraźne granice

Dla zmian, które ze względu na mały rozmiar i nietypowe cechy w obrazowaniu stanowią trudność w ich klasyfikacji, utworzono termin „zmiany TSTC” (zbyt małe, aby scharakteryzować).

Zmiany złośliwe

Pierwotne nowotwory wątroby

Do najczęściej występujących nowotworów złośliwych wątroby należy rak wywodzący się z hepatocytów, czyli właściwych komórek wątrobowych – rak wątrobowokomórkowy – HCC  oraz rak powstający z komórek wyściełających przewody żółciowe – wewnątrzwątrobowy rak dróg żółciowych  – CCC.

Rak wątrobowokomórkowy – HCC

Najczęściej powstaje w wyniku marskości wątroby wywołanej przewlekłym zapaleniem wirusowym  wątroby lub alkoholizmem. Czasami powstaje także na skutek działania karcynogenów. Powstaje  także w chorobie Wilsona czy  u pacjentów z niedoborem alfa-1-antytrypsyny.

Jak wygląda rak wątrobowokomórkowy w TK ?

Przed podaniem środka cieniującego HCC jest hipodensyjną i niejednorodną zmianą. Czasami widać ogniska martwicy, tłuszcz czy zwapnienia. HCC może występować jako guz otorebkowany lub wieloogniskowy. W marskiej wątrobie HCC jest hipodensyjny w stosunku do miąższu a guzki regeneracyjne hiperdensyjne.

Po podaniu środka cieniującego HCC cechuje niejednorodne, silne wzmocnienie kontrastowe w fazie tętniczej.W fazie żylnej może być niemal izodensyjny w stosunku od otaczającej watroby.  W fazie opóźnionej kluczowym objawem jest wypłukiwanie kontrastu.

Czasami uwidacznia się naciekanie naczyń układu wrotnego i systemowego.

Rak dróg żółciowych obwodowy

Rak dróg żółciowych obwodowy występuje zazwyczaj w wieku 50 – 60 lat.  Czynnikami etiologicznymi tego nowotworu są pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych czy zastój żółci. Rak dróg żółciowych obwodowy- CCA – w tomografii komputerowej jest jednorodną hipodensyjną zmianą. Często towarzyszą mu guzki satelitarne i zwapnienia. 

W fazie tętniczej po zakontrastowaniu pojawiają się grube pierścieniowe wzmocnienia wokół obwodowej części guza. Następnie postępuje stopniowe i dośrodkowe wzmocnienie w fazie opóźnionej. Znacznie opóźnione wzmocnienie jest bardzo częste i charakterystyczne dla tego nowotworu.Wynika ono z obecności włóknistego zrębu w CCA. Przewody żółciowe powyżej guza mogą być poszerzone.

Przerzuty do wątroby

To już ostatnie zmiany ogniskowe jakie omówimy. Warto jednak je zapamiętać, ponieważ  przerzuty są najczęstszymi guzami złośliwymi wątroby!

Najczęściej źródłem przerzutów w wątrobie są: rak jelita grubego, rak trzustki, rak żołądka, rak piersi, rak płuca i czerniak. Skoro przerzuty są najczęstszymi guzami złośliwymi wątroby, warto wiedzieć jak je prawidłowo rozpoznać. 

Przerzuty o słabym unaczynieniu po podaniu kontrastu:

Środek zmiany charakteryzuje się  niskim współczynnikiem osłabienia z pierścieniem wzmocnienia na obwodzie. Wskazuje to na mocno unaczyniony guz na obwodzie oraz środek o słabym unaczynieniu lub zmieniony martwiczo. Pierścień wzmocnienia może także być następstwem ucisku prawidłowego miąższu.

Przerzuty o bogatym unaczynieniu po podaniu kontrastu:

Są hiperdensyjne w obrazach późnej fazy tętniczej. Mogą zawierać obszary martwicy wewnętrznej, niewykazujące jednolitego wzmocnienia kontrastowego. Przykładem takich przerzutów są guzy z komórek wysp trzustkowych, karcynoid, rak tarczycy, nerki i guz chromochłonny.