Jak czytać RTG klatki piersiowej?

Po pierwsze i najważniejsze: sprawdź dobrze podstawowe dane

1. Dane pacjenta: imię i nazwisko, data urodzenia oraz PESEL.
2. Sprawdź datę i godzinę wykonanego zdjęcia.
3. Sprawdź, czy istnieje poprzednie zdjęcie do porównania.
4. Sprawdź, czy masz dostęp do zdjęcia w projekcji AP/PA i/lub w projekcji bocznej.

Po drugie – oceń jakość techniczną wykonanego zdjęcia:

Zwróć uwagę, czy przyśrodkowy koniec każdego obojczyka znajduje się w równej odległości od wyrostków kolczystych. Wyrostki kolczyste powinny być skierowane pionowo względem trzonów kręgowych.

Stopień wypełnienia płuc powietrzem można ocenić na podstawie liczby tylnych odcinków żeber widocznych powyżej przepony na czołowym zdjęciu RTG:

– zdjęcie optymalne do oceny – widocznych 10 żeber

–  zdjęcie wystarczające do prawidłowej interpretacji – widocznych 8-9 żeber 

W przypadku oceny zdjęcia na podstawie widocznych przednich odcinków żeber – wystarczy, gdy widzimy ich  5-7.

W przypadku zbyt słabego wypełnienia płuc (niepełny wdech) pacjenta,  stłoczony rysunek płucny, zwłaszcza w dolnych płatach płuc, może imitować niedodmę lub zapalenie.

Ponadto powinny być widoczne wierzchołki płuc, oba kąty żebrowo-przeponowe i boczne krawędzie żeber. 

Zwróć uwagę czy zdjęcie zostało wykonane w projekcji AP czy PA: jeśli nie ma na nim oznaczenia, wówczas najczęściej jest to projekcja PA (jeśli nie widać zacienienia pochodzącego od łopatek).

Ocena ABCDE

Podejście ABCDE możne w znaczy sposób ułatwić interpretację RTG klatki piersiowej:

(Airways) Drogi oddechowe: tchawica, ostroga, oskrzela i wnęki płuc.

(Breathing) Oddychanie: płuca i opłucna.

(Cardiac) Serce: rozmiar serca i granice.

(Diaphragm) Przepona: w tym ocena kątów żebrowo-przeponowych.

(Everything else) Pozostałe: kontury śródpiersia, kości, tkanki miękkie, rurki, cewniki, rozruszniki serca i obszary kluczowe.

Drogi oddechowe

Tchawica

Tchawica jest zwykle umiejscowiona pośrodkowo lub jest nieznacznie odchylona w prawo.

Jeśli tchawica wydaje się wyraźnie przemieszczona, ​​sugeruje to istnienie nieprawidłowości w śródpiersiu, bądź patologii w obrębie płuc. 

Ostroga 

Ostroga to chrząstka znajdująca się w miejscu, w którym tchawica dzieli się na lewe i prawe  oskrzele główne. Ostroga jest ważnym punktem orientacyjnym w ocenie umiejscowienia zgłębnika nosowo-żołądkowego – zgłębnik powinien krzyżować ostrogę, jeśli jest prawidłowo umieszczony w przewodzie pokarmowym

Oskrzela

Prawe oskrzele główne jest szersze, krótsze i bardziej pionowe niż lewe oskrzele główne. W wyniku tej różnicy w wielkości i orientacji, wdychane ciała obce częściej utkną w prawym głównym oskrzelu. W zależności od jakości zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej możesz zobaczyć główne oskrzela rozgałęziające się na dalsze podziały oskrzeli.

Wnęki płuc

Wnęka składa się z głównego układu naczyniowego płuc i oskrzeli głównych. Każda wnęka zawiera również grupy węzłów chłonnych, które zwykle nie są widoczne u zdrowych osób. Lewa wnęka jest często umiejscowiona nieco wyżej niż prawa, jednak różnica między nimi nie może być większa niż 2,5cm. Wnęki są zwykle tej samej wielkości, dlatego asymetria powinna budzić podejrzenie patologii. 

Powiększenie wnęki może być spowodowane wieloma różnymi patologiami: 

Obustronne symetryczne powiększenie jest zwykle związane z sarkoidozą. 

Jednostronne powiększenie wnęki może wynikać z nowotworu złośliwego. 

Należy również sprawdzić, czy wnęka nie jest przemieszczona (np. przez powiększającą się masę miękkotkankową) lub wciągana (np. przez zapadnięcie się płata płuca).

Płuca i opłucna

Płuca

Pola płucne powinny być symetrycznie zacienione. Podczas interpretacji prześwietlenia klatki piersiowej należy podzielić każde płuco na 3 strefy, z których każda zajmuje jedną trzecią wysokości płuca. Strefy te nie są oczywiście równe płatom płucnym – lewe płuco ma trzy strefy, ale tylko dwa płaty. Porównaj strefy płuc między prawą, a lewą stroną, zwracając uwagę na jakąkolwiek asymetrię. Pamiętaj, że niektóre asymetrie są “fizjologicze” – spowodowane obecnością narządów, np. serca  

Szukaj jakichkolwiek zacienień – pamiętaj jednak, że odchylenia rzutujące się na pola płucne mogą odzwierciedlać zmiany patologiczne w obrębie klatki piersiowej, tj. od żebra aż po śródpiersi

Opłucna

Opłucna zwykle nie jest widoczna u zdrowych osób. 

Jeśli opłucna jest widoczna, wskazuje to na jej pogrubienie i może budzić podejrzenie międzybłoniaka opłucnej. Płyn (wysięk opłucnowy) lub krew mogą gromadzić się w jamie opłucnej, powodując zacienienia obszaru na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. W niektórych przypadkach powietrze i płyn mogą gromadzić się w przestrzeni opłucnowej (odma opłucnowa), powodując mieszany wzór zarówno zwiększonego, jak i zmniejszonego zacienienia w jamie opłucnej.

Serce

Podstawowym badaniem radiologicznym serca jest wykonanie zdjęcia przeglądowego w dwóch projekcjach: tylno-przedniej (PA) oraz bocznej. Pozwala ono na ocenę zarysu i wielkości serca, aorty, naczyń płucnych i wykrywanie w ich rzucie ewentualnych zwapnień. Na zdjęciu PA prawy zarys sylwetki serca jest utworzony przez prawy przedsionek i żyłę główną górną, na lewy składają się natomiast łuk aorty, pień płucny i lewa komora. Na zdjęciu lewobocznym przedni zarys tworzy prawa komora, pień płucny i aorta wstępująca, a tylny – lewa komora i przedsionek. 

Oceny wielkości serca dokonuje się z wykorzystaniem tzw. wskaźnika sercowo-płucnego. Jest to stosunek największych wymiarów poprzecznych serca do szerokości klatki piersiowej mierzonej na wysokości prawej kopuły przepony. U osoby zdrowej serce nie powinno zajmować więcej niż 50% szerokości klatki piersiowej – współczynnik sercowo-piersiowy powinien być mniejszy niż 0,5. Zasada ta dotyczy jedynie zdjęć RTG klatki piersiowej w projekcji PA! Projekcja AP powiększa sylwetkę serca i wyciągnięte wnioski mogą okazać się nieprawidłowe.

Kardiomegalię należy podejrzewać, gdy serce zajmuje więcej niż 50% szerokości klatki piersiowej na zdjęciu RTG klatki piersiowej w projekcji PA. Przyczyn kardiomegalii może być wiele, w tym wady zastawkowe serca, kardiomiopatie, nadciśnienie płucne czy wysięk osierdziowy.

Sprawdź dobrze granice serca, które u zdrowych osób powinny być dobrze widoczne:

– prawy przedsionek stanowi większość prawej granicy serca. 

– lewa komora stanowi większą część lewej granicy serca. 

Powiększenie prawej komory prowadzi do przesunięcia zarysu w lewo z uniesieniem i zaokrągleniem koniuszka ponad przeponą i zwiększone przyleganie serca do mostka na zdjęciu bocznym.

Poszerzenie lewej komory powoduje natomiast wydłużenie długiej osi serca z przemieszczeniem koniuszka w lewo i ku dołowi oraz uwypuklenie dolnego zarysu serca w kierunku kręgosłupa na zdjęciu bocznym. Uzupełnieniem oceny sylwetki serca może być badanie echokardiograficzne.

Uwaga! Granice serca mogą być trudne do odróżnienia od pól płucnych w przebiegu schorzeń zwiększających zacienienie tkanki płucnej:

1. zatarty obraz prawej połowy serca jest zwykle związany z zagęszczeniem w obrębie prawego środkowego płata.
2. zatarty obraz lewej połowy serca jest zwykle związany z zagęszczeniami w obrębie języczka.

Kopuły przepony

Ze względu na obecność wątroby prawa kopuła przepony znajduje się wyżej niż lewa, jednak różnica w wysokości kopuł nie powinna przekraczać 3 cm. 

Żołądek znajduje się pod lewą kopułą przepony – najłatwiej rozpoznać go po znajdującej się w jego rzucie bańce powietrza. Najwyższy punkt prawej kopuły przepony znajduje się w środkowej części prawego pola płucnego, a najwyższy punkt lewej kopuły przepony jest lekko przemieszczony do boku. 

U zdrowych osób na zdjęciu RTG klatki piersiowej granica między przeponą a znajdującej się pod nią wątrobą nie powinna być widoczna.

W przypadku, gdy obecne jest wolne powietrze (często w wyniku perforacji jelita), które gromadzi się pod przeponą i powoduje jej uniesienie – widoczne jest jej odseparowanie od wątroby. Obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony jest wskazaniem do wykonania innych badań obrazowych (np. TK jamy brzusznej) w celu zidentyfikowania miejsca perforacji.

Istnieją jednak sytuacje, które mogą powodować fałszywe wrażenie obecności wolnego powietrza  poniżej przepony, znane jako pseudopneumoperitoneum, w tym zespół Chilaiditiego. Zespół Chilaiditiego to nieprawidłowe położenie pętli okrężnicy między wątrobą a przeponą, co sprawia wrażenie obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony.

Kąty przeponowo-żebrowe

Kąty przeponowo-żebrowe są utworzone z lewej i prawej kopuły przepony oraz bocznych ścian klatki piersiowej.

Prawidłowo kąty przeponowo-żebrowe powinny być ostro odgraniczone i zgięte pod kątem ostrym.

Utrata kąta ostrego na zdjęciu RTG, nazywana także stępieniem kąta przeponowo-żebrowego, może wskazywać na obecność płynu lub zagęszczenie tkanki płucnej wskutek nacieku w tej okolicy. Stępienie kątów przeponowo-żebrowych może również rozwinąć się wtórnie do hiperinflacji płuc, spłaszczenia przepony i następującej po tym utracie kąta ostrego (np. w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc).

Kontury śródpiersia

Śródpiersie to obszar którego przednią krawędź stanowi mostek i przednia ściana klatki piersiowej,  tylną – kręgosłup, a przyśrodkowe brzegi obu płuc ograniczają śródpiersie od boku. 

Dzieli się na 3 przedziały: przedni, środkowy i tylny. Ponieważ nie mają one granic anatomicznych, patologia jednego przedziału może łatwo szerzyć się na pozostałe.

Łuk aorty

Poszerzenie aorty w łuku > 5cm wskazuje na obecność tętniaka aorty.

Okno aortalno-płucne

Okno aortalno-płucne to przestrzeń znajdująca się pomiędzy łukiem aorty a tętnicami płucnymi. 

Jego zmieniony w stosunku do poprzednich zdjęć lub nieprawidłowy kształt może być spowodowany powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia, tętniakiem aorty lub rozrostem nowotworowym.

Kości i tkanki miękkie

Oceń widoczne struktury kostne oraz tkanki miękkie pod kątem nieprawidłowości (np. złamań, zmian litycznych, obecności krwiaków).

Położenie rurek, cewników i rozruszników serca

ZAPAMIĘTAJ!

Niedawno założony cewnik naczyniowy, drenaż, rozrusznik serca – wymaga wykluczenia jatrogennej odmy opłucnowej! 

Rurki intubacyjne: 

-posiadają nieprzezierne dla promieni RTG pasmo markera w ścianie

-ich końcówka powinna znajdować się 3-5cm powyżej rozdwojenia tchawicy

-ich średnica powinna wynosić 1/2 do 2/3 szerokości tchawicy

-zbyt głębokie położenie – najczęściej w oskrzelu głównym prawym – może doprowadzić do niedodmy lewego płuca

-w przypadku intubacji przełyku  widoczna jest rozdęta bańka żołądka

Centralne cewniki żylne:

• końcówka cewnika powinna znajdować się w żyle głównej górnej
• wszystkie zakręty cewnika powinny mieć charakter łagodnych krzywizn
• najczęstsze  nieprawidłowe umiejscowienie: w prawym przedsionku serca lub żyle szyjnej wewnętrznej

Cewniki tętnic płucnych:

-końcówka powinna się znajdować w prawej lub lewej tętnicy płucnej, ok. 2cm od wnęki

-końcówka cewnika nie powinna znajdować się w obwodowej części tętnicy płucnej

Rozruszniki serca:

-generator znajduje się zwykle po lewej stronie przedniej ściany klatki piersiowej

-przynajmniej jeden z przewodów generatora powinien znajdować się w okolicy wierzchołka prawej komory serca

– przemieszczenie przewodów może skutkować nieprawidłowym funkcjonowaniem rozrusznika

Kluczowe obszary do oceny!

1. Okolicę wnęk płucnych.
2. Wierzchołki płuc.
3. Przeponę oraz kąty przeponowo-żebrowe.
4. Obwodowe obszary płuc i szczeliny międzypłatowe.
5. Przestrzeń zamostkową.