KLASYFIKACJA TNM – EDYCJA VIII

Podsumowanie VIII edycji TNM w Lung Cancer, służącej do oceny stopnia zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC). Jest to klasyfikacja opublikowana przez IASLC  (International Association for the Study of Lung Cancer) 1 stycznia 2017 i zastępująca wcześniejszą, VII edycję TNM.

TNM VIII

Tabela poniżej przedstawia VIII edycję klasyfikacji TNM dla niedrobnokomórkowego raka płuca.

VIII edycja klasyfikacji TNM. Zmiany w stosunku do edycji VII zaznaczono na czerwono.

Podobnie jak w poprzednich edycjach istnieją trzy składowe opisujące anatomiczny stopień zaawansowania guza: T – rozmiar guza pierwotnego, N – obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i M dla przerzutów odległych.

Aby przypisać guzowi odpowiednią kategorię T wykorzystuje się głównie badanie TK. Do ustalenia kategorii M – dodatkowo PET-TK. Metody te mogą być również użyte w obrazowaniu przedoperacyjnym  i klasyfikacji klinicznej iTNM/cTNM, a także stosuje się je przy ostatecznej ocenie patologicznej pTNM, ponownej ocenie zaawansowania po terapii yTNM i ocenie nawrotu choroby rTNM.

Różnice w stosunku do edycji VII zaznaczono na czerwono.

Co nowego w VIII edycji?

W nowej, VIII edycji klasyfikacji TNM rozmiar guza kwalifikujący do niektórych kategorii T uległ zmniejszeniu oraz pojawiło się kilka zupełnie nowych kategorii opartych o wynik badania histopatologicznego.

Wprowadzono również nowe podkategorie w obrębie kategorii M dotyczące przerzutów do klatki piersiowej.

Rozmiar zmiany litej został zdefiniowany jako maksymalna średnica w dowolnej z trzech prostopadłych płaszczyzn w oknie płucnym.

W przypadku zmian półtwardych klasyfikacja T uwzględnia średnicę komponentu litego, a nie średnicę całej zmiany, która w badaniu obrazowym przyjmuje  obraz tzw. mlecznego szkła (matowej szyby).

Stopnie zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuc

Stopnie zaawansowania raka płuc na podstawie VIII edycji klasyfikacji TNM.

Oceny klinicznej dokonuje się z uwzględnieniem rokowania. Na tej podstawie poszczególne podtypy kategorii TNM zostały pogrupowane w określone stadia.

Na przykład choroba określona jako cT1N0 charakteryzuje się 5-letnim przeżyciem na poziomie 77-92% (stadium IA). Natomiast każda choroba M1c daje szansę 5-letniego przeżycia bliską 0% (stadium IVB).

Lobektomia jest na ogół niemożliwa, jeśli występuje:

•  wzrost guza przez szczeliny
• zajęcie naczyń płucnych
• zajęcie oskrzela głównego
• zajęcie oskrzeli płatowych górnego i dolnego płata

Są to specyficzne sytuacje wymagające odmiennego postępowania.

Obrazy cienkowarstwowe i rekonstrukcje trójpłaszczyznowe są niezbędne do ustalenia związku guza z otaczającymi go strukturami. W przypadku stwierdzenia inwazji nieokreślonej wielodyscyplinarny zespół onkologiczny powinien zadecydować czy istniejące wątpliwości są uzasadnione uwzględniając choroby współistniejące oraz rozpatrując każdy przypadek indywidualnie.

Klasyfikacja T

T0

• nie stwierdza się guza pierwotnego w badaniu obrazowym

Tis

• rak in situ, niezależnie od rozmiaru

Guz można zakwalifikować do tej kategorii dopiero po resekcji.

T1

Rozmiar guza ≤ 3cm w największym wymiarze

• guz ≤ 1cm => T1a
• guz > 1cm, ale ≤ 2cm => T1b
• guz > 2cm, ale ≤ 3cm => T1c

T1a(mi) to rak gruczołowy z naciekaniem niewielkiego stopnia, niezależnie od rozmiaru.

T1a(ss) to powierzchownie szerzący się (superficial spreading) guz w centralnych drogach oddechowych, niezależnie od rozmiaru.

T2

• rozmiar guza > 3 cm, ale ≤ 5 cm lub
• guz każdego rozmiaru, który:

o   nacieka opłucną płucną

o zajmuje oskrzele główne bez względu na odległość od miejsca podziału oskrzeli

o wykazuje niedodmę lub współtowarzyszy mu zapalenie płuc spowodowane zamknięciem oskrzela, rozciągające się do okolicy wnęki płuca lub obejmujące część lub całe płuco

T2a => 3-4 cm

T2b => 4-5 cm

Guz T2 – typowy guz T2 z niedodmą/zapaleniem płuc w dolnym płacie płuca lewego sięgającym do wnęki i lewego oskrzela głównego.

T3

• rozmiar guza 5-7 cm lub
• guz Pancoasta zajmujący korzenie nerwu piersiowego T1 i T2 (tylko)
• guz dowolnego rozmiaru, który:

o   nacieka ścianę klatki piersiowej

o   nacieka worek osierdziowy

o   nacieka nerw przeponowy

o  posiada jeden lub więcej satelitarnych guzków w tym samym płacie płucnym, co guz pierwotny

Guz T3 – typowy guz T3 w górnym płacie płuca prawego naciekający ścianę klatki piersiowej

T4

• rozmiar guza > 7 cm lub
• guz Pancoasta, który zajmuje korzenie C8 lub wyższe nerwu piersiowego, splot ramienny, naczynia podobojczykowe lub kręgosłup
• guz dowolnego rozmiaru, który:

o   nacieka tkankę tłuszczową śródpiersiową lub struktury śródpiersia

o   nacieka przeponę

o   nacieka ostrogę tchawicy

o   posiada jeden lub więcej guzków satelitarnych w innym płacie po tej samej stronie, co guz pierwotny

Guz Pancoasta

Guz Pancoasta jest guzem zlokalizowanym obwodowo w okolicy szczytu płuca wywołującym ból (spowodowany naciekaniem na splot ramienny). Towarzyszy mu zespół Hornera i zniszczenie kości w wyniku naciekania ściany klatki piersiowej.

W ocenie miejscowej tego typu guza lepsze jest badanie MRI niż TK.

Poniżej operacyjny guz Pancoasta (T3) na T1-zależnym obrazie strzałkowym ze wzmocnieniem kontrastowym.

A – tętnica podobojczykowa

ASM – mięsień pochyły przedni

(Dzięki uprzejmości Wouter van Es, MD. St. Antonius Hospital Nieuwegein, The Netherlands)

Poniżej przykład nieoperacyjnego guza Pancoasta (T4) na T1-zależnym obrazie strzałkowym ze wzmocnieniem kontrastowym.

Klasyfikacja N

System klasyfikacji regionalnych węzłów chłonnych

Oceny węzłów chłonnych dokonuje się zgodnie ze schematem mapowania American Thoracic Society.

Węzły chłonne nadobojczykowe

• 1.  węzły szyjne dolne, nadobojczykowe i węzły zlokalizowane przy wcięciu mostka

Węzły chłonne śródpiersiowe górne

• 2. węzły przytchawicze górne: powyżej łuku aorty, ale poniżej obojczyków
• 3A. przednaczyniowe: węzły chłonne nie przylegające do tchawicy jak w stadium 2, ale leżące do przodu od naczyń
• 3P. przedkręgosłupowe: węzły chłonne nie przylegające do tchawicy, ale leżące za przełykiem (który jest przedkręgowy)

Węzły chłonne śródpiersiowe dolne

• 4. przytchawicze dolne (włącznie z węzłami chłonnymi żyły nieparzystej): zlokalizowane poniżej górnej krawędzi łuku aorty do poziomu oskrzela głównego
• 5. podaortalne (okno A-P): węzły chłonne położone bocznie w stosunku do więzadła tętniczego; te węzły nie są zlokalizowane pomiędzy aortą i pniem płucnym, ale bocznie od tych naczyń
• 6. okołoaortalne: węzły chłonne leżące z przodu i z boku aorty wstępującej oraz łuku aorty

Węzły chłonne podostrogowe

• 7. podostrogowe

Węzły chłonne śródpiersiowe dolne

• 8. okołoprzełykowe (poniżej ostrogi tchawicy)
• 9. więzadła płucnego: węzły chłonne leżące w okolicy więzadeł płucnych

Węzły chłonne płucne

• 10-14. węzły N1: zlokalizowane na zewnątrz śródpiersia

Granicę pomiędzy poziomem 10 i 4 wyznacza po prawej stronie dolna granica żyły nieparzystej i po lewej stronie górna granica tętnicy płucnej  (N1/N2).

Należy dokonać istotnego rozdziału pomiędzy węzłami z poziomu 1 i poziomu 2/3, ponieważ wyznacza on granicę pomiędzy N1 a N2.

Dolną granicą poziomu 1 są obustronnie obojczyki, a w linii pośrodkowej górna granica rękojeści mostka.

Warto zwrócić uwagę, że granica między poziomem 4R i 4L to lewa strona tchawicy, a nie anatomiczna linia pośrodkowa.

Na mapie węzłów chłonnych IASLC nie opisano węzłów chłonnych okołoosierdziowych, piersiowych wewnętrznych,  przeponowych, pachowych i międzyżebrowych. Mogą one również, choć rzadziej, zostać zajęte w przebiegu NSCLC. Wówczas proponuje się traktowanie obecności komórek  guza w tych nieregionalnych węzłach chłonnych jako zmian przerzutowych.

Tomografia komputerowa jest badaniem niewiarygodnym w ocenie zajęcia węzłów chłonnych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca niezależnie od wybranych wartości progowych.

Dużo bardziej wiarygodnym badaniem w ustaleniu stopnia zajęcia węzłów chłonnych (N) jest PET-TK.

Istnieje ryzyko uzyskania wyników fałszywie dodatnich w przypadku pacjentów z sarkoidozą, gruźlicą czy innymi infekcjami.

Ze względu na wysoką ujemną wartość predykcyjną badanie PET powinno być wykonywane u wszystkich pacjentów, u których rozważa się przeprowadzenie operacji.

N1

N1 – przerzuty przyoskrzelowe po tej samej stronie co guz pierwotny i/lub węzły wnęki płuca po tej samej stronie co guz i węzły chłonne wewnątrzpłucne, włączając naciekanie przez ciągłość

N1 zmienia rokowanie, ale nie ma wpływu na sposób leczenia.

Guz T2 (> 3 cm) w dolnym płacie płuca prawego z zajęciem węzłów chłonnych wnękowych po tej samej stronie (N1).

N2

N2 oznacza przerzuty śródpiersiowe po stronie guza pierwotnego lub/i do węzłów chłonnych położonych poniżej ostrogi tchawicy.

Jedynie pewna podgrupa pacjentów z chorobą w stadium N2 odnosi korzyści z resekcji. Są to pacjenci, u których – po ujemnym wyniku medistinoskopii – stwierdzono mikroskopowe przerzuty w czasie torakotomii.

U pacjentów tych rokowanie jest lepsze, niż u pacjentów z wyraźną chorobą N2.

N3

Zapis N3 oznacza zajęcie węzłów chłonnych śródpiersiowych po przeciwnej stronie do guza pierwotnego, przeciwnej wnęki płuca lub węzłów chłonnych nadobojczykowych po tej samej lub przeciwnej stronie.

Węzły te nie nadają się do resekcji.

Zdjęcia poniżej pokazują dwóch pacjentów z rakiem płuca po stronie prawej i zajęciem węzłów chłonnych po stronie przeciwnej. Jeśli węzły te zawierają komórki nowotworowe zdiagnozujemy chorobę jako nieoperacyjne stadium IIIB.

Dla guza w prawym płucu wyróżniamy następujące kategorie N:

N1

• węzły chłonne okołooskrzelowe i/lub wnękowe po tej samej stronie
• 10R-14R

N2

• węzły chłonne śródpiersiowe i/lub podostrogowe po tej samej stronie
• 2R,3aR, 3p, 4R, 7, 8R, 9R

N3

• węzły chłonne śródpiersiowe i/lub wnękowe po stronie przeciwnej, jak również węzły chłonne nadobojczykowe po tej samej i przeciwnej stronie
• 1, 2L, 3aL, 4L,5, 6, 8L, 9L, 1L-14L

Dla guza w lewym płucu wyróżniamy następujące kategorie N:

N1

• węzły chłonne okołooskrzelowe i/lub wnękowe po tej samej stronie
• 10L-14L

N2

• węzły chłonne śródpiersiowe i/lub podostrogowe po tej samej stronie
• 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 7, 8L, 9L

N3

• węzły chłonne śródpiersiowe i/lub wnękowe po stronie przeciwnej, jak również węzły chłonne nadobojczykowe po tej samej i przeciwnej stronie
• 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10-14R

Klasyfikacja M

Nowotwory płuc mogą przerzutować niemal do każdego narządu. Powszechne jest zajęcie nadnerczy, węzłów chłonnych, mózgu, kości i wątroby.

Klasyfikacja M w obecnym wydaniu opiera się na obecności, lokalizacji i mnogości przerzutów. Rozróżnia regionalną chorobę przerzutową (M1a) i pojedynczą (M1b) lub mnogą (M1c) odległą chorobę przerzutową.

M0: Brak  przerzutów odległych.

M1: Obecne przerzuty odległe.

M1a: Regionalna choroba przerzutowa definiowana jako nowotworowy wysięk opłucnowy/osierdziowy lub guzki w jamie osierdziowej lub opłucnowej, jak również obecność guzków po przeciwnej stronie lub obustronnie w płucach.

M1b: Pojedynczy przerzut poza klatkę piersiową.

M1c: Liczne przerzuty poza klatką piersiową, w jednym lub wielu narządach.