Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)

Definicja

Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) to nagle pojawiające się objawy deficytu neurologicznego, które ustępują całkowicie w pierwszej dobie od zachorowania; objawy uwarunkowane są zaburzeniami perfuzji – przejściowym spadkiem przepływu krwi – z zakresu unaczynienia tętnic szyjnych lub kręgowych; objawy mogą wynikać z zaburzeń  bezpośrednio tkanki mózgowej, rdzenia kręgowego i siatkówki. Te zaburzenia perfuzji jednak co do zasady w przypadku TIA nie doprowadzają do żadnych zmian morfologicznych w badaniach neuroobrazowych. W przeciwnym razie – to jest w przypadku udowodnienia takiego utrwalonego niedokrwienia, które koresponduje z objawami zgłaszanymi, mówimy o udarze niedokrwiennym z przemijającymi objawami neurologicznymi (jeśli objawy całkowicie wycofały się w ciągu 24h).

Objawy

Do najczęstszych objawów zalicza się zaburzenia ruchowe od osłabienia siły mięśniowej do niesprawności jednej lub zarówno kończyny górnej i dolnej, zaburzenia czuciowe, zaburzenia widzenia w tym zaniewidzenie jednooczne (amaurosis fugax), podwójne widzenie, zaburzenia mowy od dyzartrii do afazji czuciowej i ruchowej. Zaburzenia równowagi i zawroty głowy – izolowane występują rzadziej, częściej współtowarzyszą wcześniej wymienionym, jednak również powinny być brane pod uwagę jako możliwe objawy TIA. Rzadziej stwierdza się przejściowy  niedosłuch, napady padania, zaburzenia zachowania, czy zaburzenia poznawcze.  

Przyczyny

Do najczęstszych przyczyn TIA zaliczają się: miażdżycowe zwężenie tętnic szyjnych, kręgowych lub naczyń przeszywających, rozwarstwienie dużych tętnic, zator powstający z niestabilnej blaszki miażdżycowej lub wskutek oderwania się skrzepliny serca w przebiegu migotania przedsionków lub wady zastawkowej serca,  bądź wskutek paradoksalnego zatoru w przebiegu przetrwałego otworu owalnego.

Klinicznie

Około 10% chorych z przemijającym niedokrwieniem mózgu jest istotnie zagrożonych udarem w ciągu kolejnych 3 miesięcy. Przyjmuje się, że okres największego ryzyka przypada na pierwszą dobę po incydencie. Kolejne 24h wiążą się również z wysokim ryzykiem, jednak około dwukrotnie niższym niż w przypadku pierwszej doby po TIA. Kolejne dni przynoszą odpowiednio zmniejszanie ryzyka rozwinięcia niedokrwiennego udaru mózgu.

Wyznaczono czynniki szczególnie zwiększające ryzko wystąpienia niedokrwiennego udaru mózgu. Należą do nich:

·       cukrzyca

·       nadciśnienie tętnicze

·       przedłużony czas trwania objawów (poniżej 1h mniejsze ryzyko w porównaniu z czasem powyżej 1h)

·       obecność niedowładu kończyn lub zaburzeń mowy

Ostatnimi laty podkreśla się jeszcze 2 dodatkowe czynniki istotnie wpływające na zwiększone ryzyko rozwoju niedokrwiennego udaru mózgu. Są to: wystąpienie ponownego TIA w ciągu 7 dni oraz obecność dokonanych, wczesnych zmian niedokrwiennych (niekoniecznie korelujących z objawami klinicznymi), lub zwężeń naczyń szyi i mózgowych  widocznych w badaniach obrazowych.

Co do zasady, im więcej czynników u danego chorego, tym większe ryzyko rozwinięcia niedokrwiennego udaru mózgu (określonej jako 2-dniowej obserwacji).

Radiologia

Zmiany niedokrwienne w tomografii komputerowej bez użycia środków kontrastowych widoczne są z opóźnieniem, co jest istotną wadą TK względem MR. W ciągu 3-6 godzin od początku objawów w badaniu można uwidocznić ok. 60% dokonanych zmian niedokrwiennych. Zakłada się, że po dobie od niedokrwiennego udaru mózgu uwidocznić można blisko 100% zmian w obszarze  krążenia przedniego, zaś w zakresie krążenia tylnego ok 40%. W badaniach z wykorzystaniem MR (sekwencja DWI)  nawet u co drugiego pacjenta z rozpoznanym TIA spodziewać się jednak można dokonanej zmiany niedokrwiennej, korespondującej z objawami.

Czas trwania objawów ma jednak znaczenia. U pacjentów, u których objawy TIA ustąpiły w czasie krótszym niż 1 godzina, częstość zmian odpowiadającym ogniskom niedokrwiennym (korespondującym) widocznych sekwencji DWI wynosi  około 30%. U większości chorych z TIA i ze zmianami w sekwencji DWI dostrzega się przejścia zmiany niedokrwiennej do formy dokonanego udaru niedokrwiennego stwierdzano dalej w sekwencjach  FLAIR i T2.

Ognisko niedokrwienia w sekwencji DWI przy braku nieprawidłowości w obrazowaniu w sekwencji FLAIR nazywane jest niezgodnością DWI/FLAIR, co w praktyce oznacza krótki czas od momentu wystąpienia objawów – co stanowi obecnie temat dyskusyjny środowisk nad stosowaniem leczenia reperfuzyjnego u takich pacjentów (przy braku przeciwwskazań).