PSYCHE

Na stan psychiczny pacjenta składają się zarówno nastrój jak i jego myśli. Neurologia jest jedną z nielicznych dziedzin medycyny, gdzie badanie podmiotowe i przedmiotowe tak bardzo się wzajemnie przenikają.

Uszkodzenie płata czołowego wpływające na brak hamowania popędów, czy obniżenie nastroju odpowiadające depresji w przebiegu choroby podstawowej – nasilające wyjściowe schorzenie – to tylko przykłady współistnienia zaburzeń z pogranicza psyche i soma.

Wpływ zaburzeń psychicznych na ciało praktycznie jest niepodważalny. Przejawia się to w formie zaburzeń psychicznych jako konsekwencji choroby wyjściowej oraz zaburzeń psychicznych nasilających lub będących jedyną przyczyną rzekomych objawów w badaniu podmiotowym.

Podejrzewając zatem zaburzenie natury psychicznej warto odnotować, czy jest ono procesem pierwotnym względem choroby neurologicznej, czy wtórnym.

PIERWSZE WRAŻENIE

Jednym z pierwszych elementów podlegających ocenie jest ubiór oraz zachowanie pacjenta. Ocena rozpoczyna się praktycznie od pierwszego spojrzenia na chorego. Wykracza to poza tzw. „pierwsze wrażenie”, ponieważ w czasie pierwszych minut zawsze zwracamy uwagę na konkretne elementy prezencji. Robimy to skrupulatnie i systematycznie. Zwracamy uwagę na higienę chorego (zaniedbanie lub niedostateczna higiena mogą wskazywać na obniżenie nastroju, uzależnienia, depresję, czy choroby psychiczne). Oceniamy wyraz twarzy od samego powitania. Mimika i jej dostosowanie jest również wskazówką nastroju pacjenta. O ile wyraz twarzy i oczu może wyrażać nastrój, o tyle mowa ciała może zdradzać niepokój, czy nadmierne pobudzenie. Całość pozwala określić, na ile pacjent dostosowuje swoje zachowanie do sytuacji oraz na ile jego nastrój i nastawienie pozostaje niezmienne w czasie obserwacji. Podczas zadawania pytań o dolegliwości, będące powodem zgłoszenia się chorego o pomoc weryfikujemy wgląd pacjenta w swój stan zdrowia i sprawdzamy poszlaki, które mogłyby wskazywać na motywację do zmiany aktualnego stanu rzeczy.

Wydaje się, że unikanie pytań zamkniętych jest pierwszym właściwym krokiem w poznaniu konstrukcji psychicznej pacjenta. Na uwadze zawsze należy mieć możliwości introspekcyjne rozmówcy, jednak dość dobrym sposobem na zachęcenie do otworzenia się jest zapytanie o to jak opisałby swój nastrój – dzisiaj i w ciągu ostatnich tygodni.

Często polecanymi jako wstępne i jednocześnie przesiewowe pytania, wymienia się te dwa:

a) czy w ciągu ostatniego miesiąca często odczuwał/a Pan/i obniżenie nastroju, przygnębienie?

b) czy w ostatnim czasie odczuwał/a Pan/i brak napędu, motywacji, zainteresowania względem rzeczy, które dotychczas sprawiały przyjemność?

Zakłada się, że jeśli jest zgłaszana chęć poprawy lub poszukiwanie pomocy przy twierdzącym pytaniu lub pytaniach, wówczas może być to wykładnikiem depresji.

W kontekście zaburzeń zdrowia psychicznego często odwołujemy się do snu. Znaczenie ma nie tylko długość snu, ale również – a może i przede wszystkim – zdolność do utrzymywania regularnej, zdrowej rutyny zasypiania. Nie tylko odzwierciedla ona zdolność samokontroli, ale również jest papierkiem lakmusowym dla takich zaburzeń jak: lęk, depresja, bóle głowy, zawroty głowy, zaburzenia odżywiania, czy chociażby nadciśnienie tętnicze. Z podobnych względów pytamy o masę ciała. Utrata masy ciała (niezamierzona), czy zwiększenie masy w sposób niekontrolowany również odpowiada możliwym zaburzeniom natury psychicznej, ale i innym uogólnionym procesom chorobowym, jak chociażby cukrzyca, niedoczynność, nadczynność tarczycy, czy choroby nowotworowe. Apetyt pacjenta może pośrednio wskazywać na aktywność fizyczną i to na ile potrafi regulować codzienny poziom stresu. Niektórzy praktycy twierdzą, że lista powinna być zawsze uzupełniana o zdolność utrzymywania porządku w domu. Wówczas brak dbania o porządek we własnym mieszkaniu miałaby odpowiadać obniżonej motywacji. Popęd płciowy jest tego wszystkiego wypadkową i powinien być również uwzględniony w czasie wywiadu z chorym.

Sposobem z kolei na zweryfikowanie zaburzeń lękowych mogą być pytania o okresowo występujące wrażenia kołatania serca, nadmierną potliwość, czy hiperwentylację. Pośrednim wykładnikiem zaburzeń lękowych mogą być ponadto: mrowienia, suchość w ustach, nieukładowe zawroty głowy, czy uczucie braku tchu.

Podsumowując ten fragment, w czasie badania w odniesieniu do stanu psychicznego zwracamy uwagę na to, czy podejrzane zaburzenie jest procesem pierwotnym, czy wtórnym względem dolegliwości neurologicznej.

Analizujemy pacjenta pod względem:

a) ogólnej higieny

b) mimiki

c) pozostałej mowy ciała

d) afektu

e) nastroju wraz z ocenę ewentualnej dynamiki

f) wglądu chorego w swój stan i motywacji do zmiany

Ponadto warto dołączyć pytania o:

a) zdolność do utrzymywania masy ciały

b) higienę snu

c) apetyt

d) popęd płciowy

e) kołatania serca, okresowo występującą nadmierną potliwość, mrowienie w palcach rąk i stóp, wokół ust, suchość w ustach, trudności w złapaniu tchu, czy wreszcie nieukładowe zawroty głowy – objawy te mogą pośrednio bowiem wskazywać na zaburzenia lękowe

INNE MOŻLIWE ZABURZENIA

Urojenie: przekonanie nie podlegające zmianom racjonalnymi argumentami, które jednocześnie w żadnym stopniu nie pokrywa się z powszechnymi opiniami, przekonaniami, lub aspektami kulturowymi społeczeństwa, z którego wywodzi się pacjent.

Złudzenie/iluzja: zaburzenie postrzegania polegające na nieprawidłowej interpretacji/klasyfikacja bodźców zewnętrznych np. spostrzeganie kołyszącego się drzewa jako bliżej nieokreśloną osobę.

Omamy/halucynacje: zaburzenie postrzegania polegające na doświadczaniu wrażeń bez działania bodźca zewnętrznego – o natężeniu odczuwania tożsamym z bodźcem rzeczywistym. Omamy proste dotyczą wrażeń odpowiadających podstawowym bodźcom jak błyski, gwizdy, dźwięki . Omamy złożone dotyczą kombinacji omamów prostych z rozbudowaną formułą. Dla przykładu omem prostym będzie wrażenie pisku, a omamem złożonym będzie świergot ptaków. O ile złudzenie podlega modyfikacjom – o tyle omamy nie podlegają.

Dodatkowo w przebiegu wywiadu możemy odnotować zaburzenia depresyjne, lękowe, zaburzenia konwersyjne, fobie, stany obsesyjne.

PSYCHOZY ORGANICZNE

Deficyt organiczny doprowadzający do zaburzeń przytomności, fluktuującego stanu świadomości, zaburzonej pamięci, zaburzeń postrzegania, czy nawet zaburzeń wegetatywnych.

Do psychoz organicznych zalicza się: ostry stan zmącenia (np. działanie polekowe, zaburzenia metaboliczne, odstawienie alkoholu u osób z ZZA, czy jako stan ponadapowy) zespoły zaburzeń pamięci (np. psychoza Korsakowa w przebiegu niedoboru tiaminy); otępienie

PSYCHOZY CZYNNOŚCIOWE

Do tej grupy zaliczają się choroby o tej samej charakterystyce, co w przypadku psychoz organicznych – z tą różnicą że w przypadku psychoz czynnościowych nie jest obserwowana tak charakterystycznie napadowość objawów. Przebieg jest raczej podostry lub powolny.

W tej grupie znaleźć można: schizofrenię, depresję psychotyczną, czy chorobę afektywną dwubiegunową.

WYŻSZE CZYNNOŚCI NERWOWE

Jeśli porównalibyśmy pień drzewa do rdzenia kręgowego, jego koronę do mózgowia, to jego kwiatami byłyby właśnie wyższe czynności nerwowe. Najważniejszy zasób i najważniejsza zdobycz ewolucji człowieka. Odpowiadają one zdolnościom komunikacji, a więc głównie mowie, myśleniu, pamięci, rozumieniu, odczuwaniu i intelektowi. Do pełnego wyrazu tych procesów niezbędna jest prawidłowe utrzymywanie uwagi, niezachwiana pamięć (zarówno bezpośrednia, krótkotrwała, jak i długotrwała), liczenie, myślenie abstrakcyjne, orientacja auto i allopsychiczna, prawidłowe odbieranie bodźców wzrokowych, czy prawidłowe postrzeganie i odczuwanie własnego ciała.

Ocena powyższych powinna opierać się na ustrukturyzowanym, powtarzalnym schemacie; powinna oceniać poszczególne komponenty wyższych czynności nerwowych, by rozróżnić zmiany o charakterze ogniskowym i uogólnionym. Niejednokrotnie niezbędnym jest wykonanie telefonu do rodziny, celem doprecyzowania ewentualnych zaburzeń lub zweryfikowania dodatkowych informacji (nie mówiąc już o ocenie systemowej pacjenta).

W nawiązaniu do rozmowy z bliskimi warto tu przedstawić tzw. objaw odwracania głowy ma on miejsce, gdy pacjent podczas zadawania mu pytań spogląda na osobę, która mu towarzyszy, celem uzyskania od niej podpowiedzi na postawione przez lekarza pytanie. Spotykany w zaburzeniach o charakterze otępienia.

PYTANIA

1. Orientacja
   • dzień tygodnia / pora roku / miesiąc i rok
   • orientacja, co do miejsca, w którym jest aktualnie; nazwa miasta
   • imię, nazwisko, wiek, nazwa zawodu; adres zamieszkania
2. Liczenie:
   • od 1 do 10 i wspak
   • powtarzanie cyfr
   • wykonywanie podstawowych działań z dwiema cyframi – np. 1 + 1 lub 2 + 2
   • wykonywanie trudniejszych działań: 20 + 7… 27 + 7… 34 + 7… itd.
   • 2 x 3… 6 x 3… 18 x 3…
3. Pamięć
   • pamięć krótkotrwała: prośba o powtórzenie prostego adresu zamieszkania Jana Kowalskiego
   • prośba o powtórzenie: Jedną z rzeczy, które musi posiadać naród, aby być bogatym i wielkim są duże i bezpieczne zasoby drewna
   • należy następnie zająć pacjenta kolejnymi pytaniami i w końcu poprosić o przypomnienie
4. Myślenie abstrakcyjne
   • co znaczy: niedaleko pada jabłko od jabłoni / co ma wisieć, nie utonie
   • oszacowanie np. liczby ludności Polski, Warszawy lub długości samochodu
   • określanie różnic np. między stół i krzesło
5. Orientacja w przestrzeni
   • test zegara
   • przerysowanie pięcioramiennej gwiazdy
6. Postrzeganie siebie i otoczenia
   • rozpoznawanie znanych osób
   • proszenie pacjenta, aby pokazał palec wskazujący np. prawej ręki (przykład: proszę podnieść prawą rękę i wyprostować prawy palec wskazujący)
   • skrzyżowanie rąk pacjenta i następnie zadaje się pytanie, która ręka jest lewa, a która prawa
   • proszenie o zamknięcie oczu, włożenie do ręki przedmiotu np. klucza i poproszenie o nazwanie przedmiotu
7. Badanie praksji
   • proszenie o pokazanie jak pacjent czesałby włosy
   • test trzech rąk

Sprawdź Mini-Mental State Examination