Zmiany w obrębie jąder w ultrasonografii

Technika wykonywania badania

USG jąder wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach. Worek  mosznowy wraz z zawartością kładzie się na ręczniku rozłożonym na udach pacjenta. Następnie nakłada się odpowiednią ilość żelu celem stworzenia odpowiedniego środowiska dla rozchodzenia się fal ultradźwiękowych. Preferowane są głowice liniowe o wysokiej częstotliwości sygnału  (14-18 Hz). Sonda wysyła fale ultradźwiękowe, które odbijają się od struktur wewnątrz moszny, wracają z powrotem i są odczytywane jako sygnał ultrasonograficzny [1,2].

Mosznę bada się w płaszczyźnie podłużnej i poprzecznej. Wykonując USG, należy uzyskać obraz obu jąder i najądrzy jednocześnie, aby porównać ich wewnętrzną strukturę. Jeżeli widoczna jest zmiana ogniskowa, bardzo istotne jest rozróżnienie, czy znajduje się ona w jądrze czy poza nim, ponieważ lokalizacja wewnątrzjądrowa jest charakterystyczna dla zmian o wysokim potencjale złośliwości [2,3,4].

Podczas oceny unaczynienia i dla uwidocznienia zmian ogniskowych warto wspomóc się techniką kolorowego dopplera oraz kolorowego dopplera z zastosowaniem fali pulsacyjnej. W badaniu moszny wykorzystywane są parametry dostosowane do wolnego przepływu krwi [1,3].

Prawidłowy obraz jąder w USG

W ocenie obrazu jąder zwraca się uwagę na kilka istotnych elementów. Pierwszym z nich są wymiary jądra, które prawidłową powinny mieścić się w granicach 4-5 cm długości, 2-3 cm szerokości i 2-2,5 cm głębokości u mężczyzn dojrzałych płciowo. U dzieci natomiast wymiary te są zależne od wieku. Średnia objętość jądra wynosi od 15-20 ml. Warto jednak pamiętać, że z wiekiem jądra ulegają zmniejszeniu [5]. Kolejną ocenianą cechą jest echogeniczność miąższu jąder. W warunkach prawidłowych miąższ jądra powinien być jednorodny, o średniej echogeniczności i drobnoziarnistym charakterze. Jądra przedpokwitaniowe charakteryzują się obniżoną echogenicznością w stosunku do jąder dorosłych mężczyzn [6,7]. 

Bardzo ciekawym zagadnieniem opisywanym w literaturze radiologicznej jest jądro dwubarwne (two-tone testis), które związane jest ze zjawiskiem rozchodzenia i załamywania wiązki ultradźwiękowej, analogicznie do rozchodzenia się  wiązki światła na granicy woda – powietrze. Ten wariant anatomiczny występujący średnio z częstością 1,6 % jest odmianą fizjologiczną i polega na tym, iż część jądra położona bliżej głowicy wykazuje prawidłową echogeniczność, zaś część dalsza – powierzchnia skośna jest hipoechogeniczna względem części bliższej. Przyjmuje się, iż obraz ten wynika z faktu załamywania się wiązek promieniowania na tętnicy jądrowej [8,9]. Prawidłowe jądra otoczone są podwójnym hiperechogenicznym konturem odpowiadającym błonie białawej. Często jest ona niewidoczna, a zaznacza się w obecności wodniaka, dlatego też niezwykle ważne jest, aby podczas badania nie uciskać nadmiernie jądra. W przypadku całkowitego braku płynu w obrębie jamy mosznowej osłonka biaława może być widoczna tylko we wnęce jądra [5,10]. Kolejnym elementem ocenianym podczas badania są najądrza, które w warunkach prawidłowych są zlokalizowane bezpośrednio na jądrze, po jego stronie grzbietowej. Głowa najądrza jest izoechogeniczna, a ciało i ogon – hipoechogeniczne  względem jądra [11].  U średnio 20% pacjentów możliwe jest zobrazowanie sieci jądra, która widoczna jest  jako hipoechogeniczna struktura położona blisko śródjądrza [2].               Niekiedy udaje się w okolicy najądrzy zobrazować również przyczepek jądra. Może być on jednak niewidoczny w prawidłowych warunkach, a uwidacznia się w sytuacji skrętu jądra. W badaniu dopplerowskim tętnice śródjądrowe jawią się jako naczynia o niskooporowe [6,11,12]. 

Wskazania do wykonania badania

Badanie ultrasonograficzne stanowi podstawową metodę diagnostyczną przy podejrzeniu zmian w obrębie jąder, najądrzy oraz moszny ze względu na jego nieinwazyjność i powszechną dostępność [13]. Wskazania do wykonania USG jąder obejmują przede wszystkim nagły ból w mosznie z towarzyszącym obrzękiem oraz diagnostykę zmian powstałych pod wpływem urazu zewnętrznego. Szeroką grupę wskazań stanowią wyczuwalne przez pacjenta i w badaniu przedmiotowym, guzy w okolicy jąder. Ultrasonografia pozwala z pewnym prawdopodobieństwem określić ich charakter i ryzyko złośliwości, choć sam pomiar wielkości zmiany nie jest tu wystarczającym czynnikiem predykcyjnym i wymaga uzupełnienia o ocenę echogeniczności i przepływu w obrębie guza [14,15]. Badanie to jest również niezwykle przydatnym narzędziem diagnostycznym w ocenie zstąpienia jąder do worka mosznowego oraz rozpoznawaniu przyczyn niepłodności męskiej [16,17]. 

Najczęstsze patologie 

Skręt jądra

Skręt jądra jest jednym z urologicznych stanów nagłych, w którym niezwykle istotna jest szybka diagnostyka i postawienie rozpoznania. Często dotyka chłopców w okresie dojrzewania [18]. W badaniu ultrasonograficznym z użyciem Dopplera stwierdza się brak przepływu wewnątrzjądrowego, często z jednoczesnym przekrwieniem osłonek jądrowych [19,20]. Cechą charakterystyczną skręconego powrózka nasiennego jest obraz przypominający korkociąg lub leżącą/stojącą ósemkę (whirlpool sign) [21]. 

Echogeniczność jądra zależy od czasu, jaki upłynął od wystąpienia skrętu. Jeżeli skręt trwa krótko, echogeniczność jądra nie ulega zmianie. W kolejnych godzinach zaznacza się zwiększenie wymiarów jądra, a jego obraz staje się rozmyty co nasuwa podejrzenie obrzęku. W przypadku skrętu trwającego ponad 24h w ultrasonografii widoczne są hipoechogeniczne ogniska odpowiadające martwicy. Podobny obraz dają obszary krwawienia czy też naczynia wewnątrzjądrowe, w obrębie których utworzyły się skrzepy. W niektórych przypadkach dochodzi do powstania wodniaka jądra [22]. 

Bardzo istotna w badaniu ultrasonograficznym przy podejrzeniu skrętu jądra jest ocena porównawcza obu jąder. W przypadku niepełnego skrętu unaczynienie może wyglądać na zupełnie prawidłowe, jednak po porównaniu go z przepływem w zdrowym jądrze, okazuje się, że jest ono zmniejszone. Ponadto, wartości określające indeks oporu są zdecydowanie zwiększone względem niezmienionej strony [18,23,24]. 

Torbiel jądra

Torbiele jądra to zmiany łagodne wśród których często wyróżnia się torbiele błony białawej i torbiele proste [3]. Często wyczuwalna palpacyjnie torbiel błony białawej pochodzi prawdopodobnie z komórek mezotelialnych. W badaniu ultrasonograficznym występuje pod różnymi postaciami – hipoechogennej bądź bezechowej i  jedno- lub wielokomorowej struktury.  Z reguły mierzy od 2 do 5 mm i jest zlokalizowana na obwodzie jądra. Z upływem czasu często ulega wapnieniu, w efekcie dając w badaniu tylne wzmocnienie [1,3,4,25].

Torbiele proste jądra mogą powstawać w wyniku urazów, zapalenia, bądź są idiopatyczne. Często wykrywa się je zupełnie przypadkowo u pacjentów po 40 roku życia. W przeciwieństwie do torbieli błony białawej, rzadko są wyczuwalne w badaniu palpacyjnym i nie wymagają leczenia. Ich wielkość waha się w granicach  2 mm – 2 cm. W badaniu ultrasonograficznym moszny widoczne są jako pojedyncze lub mnogie, okrągłe bezechowe zmiany w miąższu jądra. Ich ściany nie są wyraźnie zaznaczone, dlatego wymagają różnicowania z potworniakami jądra [1,3,4].

Poszerzenie sieci jądra

Poszerzenie sieci jądra to łagodna zmiana, będąca zazwyczaj skutkiem zarośnięcia przewodów wyprowadzających lub niedrożności najądrza. Często jest związana z wazektomią i przepukliną pachwinową w wywiadzie. U wielu pacjentów występuje obustronnie. W ultrasonografii poszerzenie sieci jądra widoczne jest pod postacią hipoechogennych skupisk małych torbieli w śródjądrzu, między którymi nie ma litych przestrzeni. Struktury te osiągają zwykle kilka milimetrów. Dodatkowa obecność torbieli nasiennej może być pomocną wskazówką diagnostyczną, pozwalającą odróżnić poszerzenie sieci jądra od nowotworu [1,3,4].

Nowotwory jądra

Nowotwory jądra można podzielić na nasieniaki i nienasieniaki. Do nienasieniaków należą: rak zarodkowy, guz pęcherzyka żółtkowego, potworniak oraz nabłoniak kosmówkowy [26]. Ponadto, stosunkowo często można się spotkać ze współistnieniem więcej niż jednego podtypu histologicznego nowotworu – jest to tzw. mieszany nowotwór zarodkowy (mixed germ cell tumor, MGCT) [27].
Nasieniaki w badaniu ultrasonograficznym dają jednorodny obraz. Są to najczęściej występujące jednostronnie zmiany lite o hipoechogenicznym charakterze i dobrym odgraniczeniu od otoczenia. Cechuje je zrazikowa lub wieloguzkowa budowa. Rzadko towarzyszą im natomiast zwapnienia i elementy torbielowate[28, 29].

Mieszany nowotwór zarodkowy ma bardziej niejednorodny charakter niż nasieniaki, a jego radiologiczny obraz zależy od wchodzących w jego skład podtypów histologicznych i ich wzajemnego stosunku [30].  Ultrasonograficznie są to zmiany o różnej echogeniczności, nieregularne, o rozmytej  granicy z otoczeniem. Stosunkowo często występują zwapnienia i elementy torbielowate. Badanie dopplerowskie wykazuje wzmożony i chaotyczny przepływ naczyniowy we wszystkich guzach jądra, niezależnie od ich rodzaju [29].
Pozostałe guzy jąder wywodzące się z komórek niezarodkowych – komórek śródmiąższowych Leydiga i podporowych Sertoliego dają bardzo niespecyficzny obraz w badaniu ultrasonograficznym [29, 31,32]. Najczęściej są to małe, hipoechogeniczne struktury lite. Spośród tego typu zmian najbardziej charakterystyczny obraz wykazuje tzw. wielokomórkowy wapniejący guz z komórek Sertoliego (large cell calcifying Sertoli cell tumor) często występujący u pacjentów z zespołem Peutza-Jeghersa [33]. Ma on postać dobrze odgraniczonego, hiperechogenicznego guza ze znacznym cieniem akustycznym [34]. 

Wodniak jądra

Wodniakiem nazywamy stan, gdy w jamie mosznowej, pomiędzy osłonkami jądra znajduje się zwiększona ilość płynu (powyżej 2 ml) [23]. Powstaje on na skutek zapalenia, po urazie, w przypadku obecności guza jądra, po operacji, skręcie jądra czy też jako wynik wad wrodzonych (przy przetrwałym i drożnym wyrostku pochwowym otrzewnej). 

W badaniu ultrasonograficznym widoczny jest bezechowy płyn, niekiedy dający cienie akustyczne, powstające na skutek obecności elementów cholesterolowych czy kalcyfikacji [35,36]. Wyróżnia się wodniaki proste, czyli samoistne, powstałe bez współwystępujących patologii jądra i najądrza lub wodniaki wtórne, które mają charakter odczynowy i towarzyszą procesom chorobowym toczącym się w jądrze lub najądrzu. Wodniaki pozapalne charakteryzują się obecnością przegród, które są zdecydowanie mniej typowe dla wodniaków o innej etiologii Ich obecność przemawia za tym, że istniejący wodniak jest prawdopodobnie formą Sama obecność przegród najczęściej świadczy o tym, iż powstały wodniak jest formą zejściową po ropniu  lub krwiaku [37]. Wodniak najczęściej otacza całe jądro lub jego część [38,39].  

Zapalenie jądra

Większości przypadków zapalenia jądra towarzyszy również zapalenie najądrza [40]. Do rozwoju stanu zapalnego w obrębie jądra przyczyniają się najczęściej bakterie przemieszczające się z pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego [41]. Ponadto, zapalenie jądra często towarzyszy wirusowemu zapaleniu ślinianek przyusznych, ale może również współistnieć z infekcją przenoszoną drogą płciową [42,43].
Ultrasonografia pozostaje złotym standardem diagnostyki zapalenia jądra [44]. Najbardziej zauważalną zmianą jest powiększenie jądra i najądrza oraz wzmożony, chaotyczny przepływ w  tętnicach torebkowych i aferentnych widoczny w dopplerze kodowanym kolorem (objaw piekła) [45]. Proces zapalny z reguły w początkowym etapie zajmuje ogon najądrza. Jądra ze względu na obecność obrzęku i krwawienia cechują ogniskowe lub rozlane hipoechogeniczne obszary [43, 46].

Diagnostyka różnicowa obejmuje przede wszystkim skręt jądra, który jest stanem nagłym zagrażającym utratą funkcji jądra, guzy jąder i zawał segmentu jądra [29].

Bibliografia:

1. Sommers D, Winter T. Ultrasonography evaluation of scrotal masses. Radiol Clin North Am. listopad 2014;52(6):1265–81.
2. Morgan MA. Testicular and scrotal ultrasound | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org https://radiopaedia.org/articles/testicular-and-scrotal-ultrasound
3. Aganovic L, Cassidy F. Imaging of the scrotum. Radiol Clin North Am. listopad 2012;50(6):1145–65.
4. Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum. Radiology. kwiecień 2003;227(1):18–36.
5. Jha, P., Baba, Y. Testis. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 02 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-17878
6. Morgan, M., Bell, D. Testicular and scrotal ultrasound. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 02 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-33262
7. Gerscovich EO. High-resolution ultrasonography in the diagnosis of scrotal pathology: I. Normal scrotum and benign disease. J Clin Ultrasound. 1993 Jul-Aug;21(6):355-73. doi: 10.1002/jcu.1870210602. PMID: 8227378.
8. Bushby LH, Sellars ME, Sidhu PS. The „two-tone” testis: spectrum of ultrasound appearances. Clin Radiol. 2007 Nov;62(11):1119-23. doi: 10.1016/j.crad.2007.04.020. Epub 2007 Sep 12. PMID: 17920873.
9. Cole DJ, Wolfman N, Dyer RB. The „two-tone” testis. Abdom Radiol (NY). 2019 Feb;44(2):798-799. doi: 10.1007/s00261-018-1756-0. PMID: 30167770.
10. Bell, D., Hacking, C. Tunica albuginea (testis). Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 02 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-60107
11. Rebik K, Wagner JM, Middleton W. Scrotal Ultrasound. Radiol Clin North Am. 2019 May;57(3):635-648. doi: 10.1016/j.rcl.2019.01.007. Epub 2019 Feb 14. PMID: 30928082.
12. Kastelic JP, Brito LF. Ultrasonography for monitoring reproductive function in the bull. Reprod Domest Anim. 2012 Jun;47 Suppl 3:45-51. doi: 10.1111/j.1439-0531.2012.02042.x. PMID: 22681298.
13. Tessler FN, Tublin ME, Rifkin MD. Ultrasound assessment of testicular and paratesticular masses. J Clin Ultrasound. 1996 Oct;24(8):423-36. doi: 10.1002/(SICI)1097-0096(199610)24:8<423::AID-JCU3>3.0.CO;2-M. PMID: 8884520.
14. Song G, Xiong GY, Fan Y, Huang C, Kang YM, Ji GJ, Chen JC, Xin ZC, Zhou LQ. The role of tumor size, ultrasonographic findings, and serum tumor markers in predicting the likelihood of malignant testicular histology. Asian J Androl. 2019 Mar-Apr;21(2):196-200. doi: 10.4103/aja.aja_119_18. PMID: 30648671; PMCID: PMC6413548.
15. Shtricker A, Silver D, Sorin E, Schreiber L, Katlowitz N, Tsivian A, Katlowitz K, Benjamin S, Sidi AA. The value of testicular ultrasound in the prediction of the type and size of testicular tumors. Int Braz J Urol. 2015 Jul-Aug;41(4):655-60. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2013.0077. PMID: 26401856; PMCID: PMC4756992.
16. Tyloch JF, Wieczorek AP: Standards for scrotal ultrasonography. J Ultrason 2016; 16: 391–403.
17. Armstrong JM, Keihani S, Hotaling JM. Use of Ultrasound in Male Infertility: Appropriate Selection of Men for Scrotal Ultrasound. Curr Urol Rep. 2018 May 28;19(8):58. doi: 10.1007/s11934-018-0810-3. PMID: 29808325.
18. Sharp VJ, Kieran K, Arlen AM. Testicular torsion: diagnosis, evaluation, and management. Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-40. PMID: 24364548.
19. Burud IAS, Alsagoff SMI, Ganesin R, Selvam ST, Zakaria NAB, Tata MD. Correlation of ultrasonography and surgical outcome in patients with testicular torsion. Pan Afr Med J. 2020 May 29;36:45. doi: 10.11604/pamj.2020.36.45.21824. PMID: 32774621; PMCID: PMC7388596.
20. Burud IAS, Alsagoff SMI, Ganesin R, Selvam ST, Zakaria NAB, Tata MD. Correlation of ultrasonography and surgical outcome in patients with testicular torsion. Pan Afr Med J. 2020 May 29;36:45. doi: 10.11604/pamj.2020.36.45.21824. PMID: 32774621; PMCID: PMC7388596.
21. Di Muzio, B., Glick, Y. Whirlpool sign (disambiguation). Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 03 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-62159
22. Gaillard, F., Jones, J. Testicular torsion. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 02 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-10959
23. Ultrasonografia Od wskazania do interpretacji, K. Seiz, B. Braun, red. W. Jakubowski, Wydawnictwo Edra Urban & Partner, Rok wydania: 2020 ISBN 978-83-66548-95-4
24. Bandarkar AN, Blask AR. Testicular torsion with preserved flow: key sonographic features and value-added approach to diagnosis. Pediatr Radiol. 2018 May;48(5):735-744. doi: 10.1007/s00247-018-4093-0. Epub 2018 Feb 21. PMID: 29468365; PMCID: PMC5895684.
25. Alvarez DM, Bhatt S, Dogra VS. Sonographic Spectrum of Tunica Albuginea Cyst. J Clin Imaging Sci. 1 styczeń 2011;1:5. 
26.  Baird DC, Meyers GJ, Hu JS. Testicular Cancer: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):261-268. PMID: 29671528.
27. Kothiya M, Bhandare S, Khubchandani S. Non seminomatous mixed germ cell tumor of the testis with predominant component of somatic type malignancy (Rhabdomyosarcoma) – A rare occurrence. Indian J Pathol Microbiol. 2020 Jan-Mar;63(1):125-127. doi: 10.4103/IJPM.IJPM_796_18. PMID: 32031141.
28. Marko J, Wolfman DJ, Aubin AL, Sesterhenn IA. Testicular Seminoma and Its Mimics: From the Radiologic Pathology Archives. Radiographics. 2017 Jul-Aug;37(4):1085-1098. doi: 10.1148/rg.2017160164. Epub 2017 Jun 2. PMID: 28574809; PMCID: PMC5548453.
29. Federle M, Brooke R, Woodward P, Borhani A, Diagnostyka obrazowa – jama brzuszna Medipage Warszawa 2013 wyd. 1 tłumaczenie polskie: Cieszanowski A, ISBN: 978-83-61104-71-1
30. Teruko Ueno, Yumiko Oishi Tanaka, Michio Nagata, Hajime Tsunoda, Izumi Anno, Shigemi Ishikawa, Koji Kawai, Yuji Itai Spectrum of Germ Cell Tumors: From Head to Toe  RadioGraphics 2004 24:2, 387-404 
31. Dilworth JP, Farrow GM, Oesterling JE. Non-germ cell tumors of testis. Urology. 1991 May;37(5):399-417. doi: 10.1016/0090-4295(91)80100-l. PMID: 2024387.
32. Morgan, M., Jones, J. Leydig cell tumor of the testis. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 01 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-32723
33. Gourgari E, Saloustros E, Stratakis CA. Large-cell calcifying Sertoli cell tumors of the testes in pediatrics. Curr Opin Pediatr. 2012 Aug;24(4):518-22. doi: 10.1097/MOP.0b013e328355a279. PMID: 22732638; PMCID: PMC4132931.
34. Ocal O, Baydar DE, Idilman IS, Dogan HS, Tekgul S, Ozmen M. Sonographic diagnosis of large-cell calcifying Sertoli cell tumor. J Ultrason. 2019;19(77):161-164. doi: 10.15557/JoU.2019.0024. Epub 2019 Jun 28. PMID: 31355590; PMCID: PMC6750321.
35. Evangelou, K., Bell, D. Tension hydrocele. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 02 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-91729
36. St-Amant, M., Knipe, H. Hydrocele. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 02 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-18628
37. Radiologia. Diagnostyka obrazowa RTG, TK, USG i MR. Bogdan Pruszyński, Andrzej Cieszanowski. Wydawnictwo PZWL Wydawnictwo Lekarskie. Rok wydania 2014. ISBN 978-83-2004-772-1. 
38. Kafka M, Strohhacker K, Aigner F, Steinkohl F, Horninger W, Pichler R, Heidegger I. Incidental Testicular Pathologies in Patients With Idiopathic Hydrocele Testis: Is Preoperative Scrotal Ultrasound Justified? Anticancer Res. 2020 May;40(5):2861-2864. doi: 10.21873/anticanres.14261. PMID: 32366435.
39. Zawaideh JP, Bertolotto M, Giannoni M, Piaggio G, Durand F, Derchi LE. Tension hydrocele as an additional cause of acute scrotum: case series and literature review. Abdom Radiol (NY). 2020 Jul;45(7):2082-2086. doi: 10.1007/s00261-019-01991-8. PMID: 30929051.
40. Pilatz A, Fijak M, Wagenlehner F, Schuppe HC. Hodenentzündung [Orchitis]. Urologe A. 2019 Jun;58(6):697-710. German. doi: 10.1007/s00120-019-0951-0. PMID: 31111192.
41. Azmat CE, Vaitla P. Orchitis. [Updated 2021 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553165/
42. Masarani M, Wazait H, Dinneen M. Mumps orchitis. J R Soc Med. 2006 Nov;99(11):573-5. doi: 10.1258/jrsm.99.11.573. PMID: 17082302; PMCID: PMC1633545.
43. Cook JL, Dewbury K. The changes seen on high-resolution ultrasound in orchitis. Clin Radiol. 2000 Jan;55(1):13-8. doi: 10.1053/crad.1999.0372. PMID: 10650105.
44. Bickle, I., Jones, J. Orchitis. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 01 Dec 2021) https://doi.org/10.53347/rID-21524
45. Fonseca EKUN, Tomazoni D, Enge Júnior DJ, do Amaral E Castro A. Inferno sign in epididymo-orchitis. Abdom Radiol (NY). 2017 Dec;42(12):2955-2956. doi: 10.1007/s00261-017-1222-4. PMID: 28647767.
46. Blaivas M, Brannam L. Testicular ultrasound. Emerg Med Clin North Am. 2004 Aug;22(3):723-48, ix. doi: 10.1016/j.emc.2004.04.002. PMID: 15301848.