RTG klatki piersiowej: wprowadzenie

Z okazji Światowego Dnia Radiologii zapisz się na webinar: ZROZUMIEĆ RTG KLATKI PIERSIOWEJ;

lek. Dominik Kobylarek

Podstawy techniczne 

Promieniowanie rentgenowskie

Promieniowanie rentgenowskie, zwane również promieniowaniem X lub promieniowaniem Roentgena – od nazwiska jednego z jego ojców, ma charakter fali elektromagnetycznej [1,2]. Istnienie promieniowania rentgenowskiego wyjaśnia teoria falowa, tłumacząca rozchodzenie się energii w przestrzeni oraz kwantowa, która odnosi się do sposobu oddziaływania promieniowania z materią [2]. Fale promieniowania wysyłane są w postaci kwantów energii – fotonów [1]. 

Oddziaływanie z materią może następować poprzez rozpraszanie spójne,  efekt Comptona i zjawisko fotoelektryczne [3,4]. O rozpraszaniu spójnym (sprężystym, koherentnym) możemy mówić w momencie gdy promieniowanie rentgenowskie trafiając na cząstkę materii ulega jedynie przesunięciu w fazie, ale nie zmienia swojej długości, ani częstości. Emitowane fotony natomiast rozchodzą się w każdym kierunku, ale na taką samą długość fali jak padający foton. W przypadku rozpraszania comptonowskiego (niekoherentnego, niespójnego), przeciwnie do rozpraszania spójnego, dochodzi do jonizacji atomu, na który działa wiązka promieniowania. Emitowany foton posiada mniejszą energię, niż foton padającego na materię promieniowania, a co za tym idzie również większą długość fali. Do takiej sytuacji dochodzi, gdy elektron powłoki walencyjnej ma niską energię wiązania i padający foton może go łatwo z takiej powłoki wybić [5]. Zjawisko fotoelektryczne – najważniejsze dla pochłaniania promieniowania również polega na wybiciu elektronu, przy czym zużywana jest na ten proces cała energia padającego fotonu, a emitowany elektron staje się fotoelektronem [3,6]. 

Promieniowanie rentgenowskie wykazuje szereg właściwości pozwalających na uzyskiwanie znanych nam obrazów RTG, w tym zmniejszenie natężenia i osłabienie wraz z odległością, które odgrywa ważną rolę, zwłaszcza jeśli chodzi o kwestie związane z ochroną radiologiczną, powoduje jonizację materii i wywiera działanie biologiczne, emituje światło widzialne i ma działanie fotograficzne [1]. 

Wykonanie zdjęcia rentgenowskiego jest możliwe przy istnieniu następujących składowych, które są ze sobą wzajemnie powiązane: źródło promieniowania, sposób zapisania uzyskanego obrazu oraz system do jego przetworzenia. W przypadku rentgenodiagnostyki źródłem promieniowania jest jedna lub kilka lamp rentgenowskich. Każda z nich zawiera dwie elektrody (katodę i anodę) zamknięte w próżniowej bańce. Emitowane promieniowanie po przejściu przez ciało pacjenta trafia na odpowiednią folię pamięciową, z której odczytywany jest obraz w postaci cyfrowej [2,7,8]. Powstałe w ten sposób zdjęcie jest negatywem, dlatego obszary jaśniejsze prawidłowo określa się mianem zacienień, natomiast te, które sprawiają wrażenie ciemnych jako przejaśnienia [9]. 

Zalety i ograniczenia metody 

Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej należą do najczęściej wykonywanych badań obrazowych na świecie, ponieważ są stosunkowo tanie i nie narażają pacjenta na nadmierne ilości promieniowania (0.01 to 0.02 mSv) [10]. Warto jednak pamiętać, że każde takie badanie wiąże się z pewnym ryzykiem napromieniania, które dla ludzkiego organizmu nie jest obojętne, dlatego jeśli zdjęcie rentgenowskie nie wnosi istotnych informacji dla procesu diagnostycznego należy odstąpić od jego wykonania [11]. Wiele prześwietleń jest niestety wykonywanych zupełnie niepotrzebnie [12]. Dużą zaletę stanowi możliwość wykorzystania aparatów przyłóżkowych i obrazowania klatki piersiowej u osób w ciężkim stanie, u których niemożliwe byłoby wykonanie badania z użyciem tomografii komputerowej, czy rezonansu magnetycznego [13]. W przeciwieństwie jednak do tych metod zdjęcie RTG cechuje się niż swoistością oraz czułością, zwłaszcza w wykrywaniu zmian o niewielkich rozmiarach (mikroguzki płucne) [14]. 

Przed przystąpieniem do interpretacji zdjęcia klatki piersiowej należy przede wszystkim ocenić jakość i staranność jego wykonania. W tym celu można posłużyć się akronimem RIPE powstałym od pierwszych liter angielskich nazw ocenianych parametrów (rotation, inspiration, projection, exposure) [15].

Rotacja (rotation)

Rotacja jest parametrem oceniającym ułożenie pacjenta względem aparatu rentgenowskiego w trakcie wykonywania badania, które w warunkach prawidłowych jest równoległe [10]. O zdjęciu mówimy, że jest zrotowane jeśli pacjent dokonał skrętu ciałem w którąś ze stron. Jeśli rotacja jest znaczna może dojść do sytuacji, w której ważne struktury, takie jak serce, wnęki płucne czy kopuły przepony na tyle odbiegają od oczekiwanego obrazu, że ich ocena staje się niemożliwa [14]. 

W celu ustalenia czy pacjent został prawidłowo ustawiony do badania należy przyjrzeć się ułożeniu mostkowych końców obu obojczyków w stosunku do wyrostka kolczystego kręgu piersiowego na ich poziomie. Obie te odległości powinny być równe. Z wzajemnych zależności anatomicznych pomiędzy tymi strukturami (obojczyki położone są do przodu od wyrostków kolczystych) wynika, że jeżeli odległość pomiędzy wyrostkiem kolczystym, a przyśrodkowym końcem lewego obojczyka jest mniejsza, to możemy wyciągnąć wniosek, że pacjent był zrotowany w swoją prawą stronę, i odwrotnie. Prawidłowość ta dotyczy zarówno zdjęć tylno-przednich, jak i przednio-tylnych [14,15]. 

Na zrotowanym zdjęciu trudno jest stwierdzić pewne patologie takie jak przesunięcie tchawicy, czy powiększenie sylwetki serca [14,16]. Niekiedy także miąższ płucny na skutek zmiany relacji przestrzennych z sąsiadującymi strukturami (gruczoł piersiowy) może wydawać się zmieniony chorobowo, chociaż w rzeczywistości jest to daleko odbiegająca od istniejącego stanu interpretacja. Również kopuła przepony, która została odsunięta od kasety może sprawiać wrażenie wyżej położonej . Niekiedy, jeśli pacjent miał wykonywane wcześniej badania obrazowe, rozstrzygnięcie niektórych kwestii jest możliwe poprzez porównanie uzyskanych obrazów z poprzednimi zdjęciami rentgenowskimi. Interpretacja zrotowanych zdjęć jest jednak niezwykle trudna, a w skrajnych przypadkach konieczne może być ponowne wykorzystanie rentgenodiagnostyki [14]. 

Faza oddychania (inspiration)

Uzyskanie najlepszych do oceny struktur klatki piersiowej jest możliwe gdy pacjent podczas wykonywania badania znajduje się na głębokim wdechu. Stopień upowietrznienia płuc ocenia się na podstawie liczby tylnych żeber, które są dobrze widoczne na radiogramie. Najlepiej interpretuje się zdjęcia, gdy widocznych jest 10 par tylnich żeber, z reguły jednak 8-9 par w zupełności wystarcza, aby móc ocenić zdjęcie [16]. Są one na klasycznym zdjęciu w projekcji PA wyraźniej zaznaczone, niż przednie, przebiegają mniej więcej poziomo i łączą się z trzonami kręgów piersiowych [14]. Przednie części żeber nieco trudniej zaobserwować. Przebiegają one ku dołowi w kierunku przyśrodkowym. Jeśli płuca były prawidłowo wypełnione powietrzem z reguły są widoczne w liczbie 5-6 par [16]. Dla pełnej oceny klatki piersiowej ważne, aby widoczne były szczyty obu płuc i kąty żebrowo-przeponowe [17]. Nadmiernie rozprężone płuca, jakie obserwuje się w przebiegu obturacyjnych chorób płuc można rozpoznać po spłaszczeniu kopuł przepony i jeśli widoczny jest przedni odcinek siódmego żebra przecinający kopułę przepony mniej więcej w linii środkowo-obojczykowej [14,18].

Ponadto, powietrze jest uznawane za negatywny środek kontrastowy, dlatego im głębszy wdech pacjent wykona podczas wykonywania zdjęcia tym większy będzie kontrast pomiędzy poszczególnymi strukturami klatki piersiowej. W przeciwnym wypadku granice pomiędzy poszczególnymi strukturami będą się zacierały [19]. 

Podstawowe projekcje (projections)

W zależności od ustawienia pacjenta względem źródła promieniowania i  kasety wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje projekcji: tylno-przednią (w skrócie PA), gdy pacjent stoi tyłem do źródła i przednio-tylną (w skrócie AP), gdy pacjent stoi tyłem do kasety, a przodem do źródła promieniowania. W przypadku zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej najczęściej wykorzystywana jest projekcja PA, ponieważ pozwala najlepiej zwizualizować płuca, śródpiersie czy duże naczynia. Alternatywną projekcją jest projekcja AP, która może być wykonywana u pacjentów w ciężkim stanie i którzy nie są zdolni do utrzymania pozycji stojącej. Zdjęcia przednio-tylne są z reguły nieco trudniejsze w interpretacji, ponieważ niektóre struktury mogą być słabo widoczne np. płuca przysłonięte przez łopatki [14]. 

W niektórych wypadkach zaleca się dodatkowo wykonanie zdjęcia  w projekcji bocznej, która stanowi doskonałe uzupełnienie dla obrazów uzyskanych z badania przeprowadzonego w płaszczyźnie czołowej. W ten sposób możliwe jest dość precyzyjne zlokalizowanie np. patologicznych mas rozwijających się w miąższu płucnym lub śródpiersiu [10,20]. 

Określenie wykorzystanej do wykonania zdjęcia projekcji jest niezbędne dla prawidłowej interpretacji uzyskanych obrazów i pozwala zredukować liczbę błędów popełnianych podczas opisu poszczególnych struktur. Przykładowo wskaźnik sercowo-płucny nie będzie miał przełożenia w odniesieniu do zdjęć w projekcji PA, na której serce, bardziej oddalone od źródła promieniowania, podczas badania będzie wydawało się znacznie większe [14].  

Inne projekcje, w tym wszelkiego rodzaju projekcje skośne czy osiowe są wykonywane znacznie rzadziej i tylko przy szczególnych wskazaniach [20].  

Z praktycznego punktu widzenia jedną z ważniejszych umiejętności jest umiejętność odróżniania zdjęć PA od AP. Jeśli zdjęcie nie zostało opisane, z reguły zakłada się, że zostało ono wykonane w pozwalającej uzyskać najlepsze jakościowo obrazy i uznawanej za złoty standard w obrazowaniu klatki piersiowej – projekcji tylno-przedniej [14].

Ocena ekspozycji zdjęcia (exposure)

Ekspozycja zależy w dużej mierze od ilości promieniowania docierającego do ciała pacjenta. O prawidłowo wyeksponowanym zdjęciu RTG możemy mówić jeśli widoczna jest, z reguły położona niżej, lewa kopuła przepony i dobrze widać jej przebieg, aż do linii kręgosłupa oraz gdy kręgi zarysowują się na tle sylwetki serca [21].

Zbyt niska penetracja z reguły wiąże się z niemożnością oceny podstawy lewego płuca i lokalizujących się tam guzów lub innych patologicznych zmian. Często może to wymagać poszerzenia diagnostyki, np. o zdjęcie boczne. Dodatkowym problemem może być wzmożenie rysunku płucnego budzące z reguły podejrzenie np. zastoinowej niewydolności serca [14,22]. 

Zdjęcia przeeksponowane (zbyt ciemne pola płucne) również są problematyczne dla opisującego je radiologa, ponieważ przeciwnie do niedoeksponowanych – zmniejszają wyrazistość rysunku płucnego oraz mogą budzić podejrzenie np. rozedmy lub odmy opłucnowej, w której dochodzi do gromadzenia się powietrza w jamie opłucnowej [23]. 

Artefakty i urządzenia medyczne

Utrudnieniem w interpretacji zdjęcia rentgenowskiego mogą być tzw. artefakty, czyli obrazy odpowiadające nieistniejącym strukturom anatomicznym i patologicznym [24]. Mogą one powstawać na różnych etapach tworzenia zdjęć rentgenowskich [25]. Część wynika z czynników związanych bezpośrednio z pacjentem (poruszenie w trakcie badania, brak współpracy) . Rzadko na niektórych zdjęciach utrudnieniem mogą być struktury, które nie powinny być widoczne np. włosy, albo fałdy skory u pacjentów otyłych, czy nawet brodawki sutkowe [16]. 

Artefakty, które wynikają z samej techniki wykonania badania najczęściej są powiązane z jakimś odchyleniem w którejś ze składowych schematu RIPE [15,26]. 

Wymagającą zupełnie oddzielnego omówienia grupą są wszelkiego rodzaju urządzenia medyczne, których nie sposób usunąć do przeprowadzenia badania radiograficznego, ponieważ są kluczowe dla utrzymania prawidłowego funkcjonowania pacjenta. Z jednej strony stanowią one spore utrudnienie, ponieważ zasłaniają niektóre struktury, z drugiej – stanowią pewną podpowiedź dla oceniającego zdjęcie radiologa dotycząca stanu chorego [27,28,29]. 

Anatomia prawidłowa klatki piersiowej 

Skoro znamy już podstawy wykonywania zdjęć rentgenowskich możemy przyjrzeć się bliżej prawidłowym obrazom klatki piersiowej. Rozpoczynając analizę zdjęcia RTG klatki piersiowej warto przypomnieć sobie nieco anatomię tej okolicy [30].

Tchawica 

Jest strukturą anatomiczną położoną w centralnej części klatki piersiowej, w której wyróżnia się część wewnątrzpiersiową oraz w obrębie szyi –  część zewnątrzpiersiową. Przebiega ona do dołu i do tyłu. Tchawica jest zbudowana z 18-22 pierścieni chrzęstnych, które otwierają się w tylnej części. Z radiologicznego punktu widzenia tchawica stanowi bardzo ważną strukturę orientacyjną szczególnie dla zidentyfikowania tętnic płucnych, przedziałów śródpiersia oraz pasma przytchawiczego. Sąsiaduje ona z tarczycą, która położona jest do przodu i bocznie od niej. Przy lewym brzegu tchawicy zlokalizowany jest przełyk, zaś przy prawym tylnym brzegu sąsiaduje z trzonami kręgów. Ostroga tchawicy stanowi punkt odniesienia w określaniu położenia tętnic płucnych – na wysokości ostrogi do przodu od tchawicy po lewej stronie zlokalizowana jest tętnica płucna lewa, po zaś prawej stronie aorta wstępująca [31,32]. 

Oskrzele główne lewe oraz oskrzela

Tchawica rozgałęzia się na wysokości ostrogi na dwa oskrzela – oskrzele główne prawe oraz lewe. Oskrzela główne stanowią pierwszą generację odgałęzień drzewa tchawiczo-oskrzelowego i będą się one dzielić łącznie 22 razy, a najmniejsze odgałęzienia dotrą do pęcherzyków płucnych [38,52]. 

Prawe oskrzele główne, oskrzela płatowe oraz segmentowe

Oskrzele główne prawe dzieli się na trzy odgałęzienia drugiej generacji, czyli oskrzela płatowe górne, środkowe oraz dolne, które docierają do 3 płatów, z których zbudowane jest płuco prawe. Oskrzele główne górne prawe przebiega nad tętnicą płucną prawą dlatego inaczej nazywane jest oskrzelem nadtętniczym. Pozostałe dwa oskrzela, czyli oskrzele środkowe oraz dolne nazywane są oskrzelami podtętniczymi. 

Oskrzele górne ulega podziałowi na oskrzele segmentowe szczytowe przednie i tylne. Oskrzele środkowe dzieli się na oskrzele boczne oraz przyśrodkowe. Najwięcej odgałęzień ma oskrzele płatowe dolne  bowiem dzieli się na: oskrzele segmentowe górne, podstawne przednie, podstawne przyśrodkowe, podstawne boczne oraz podstawne tylne. 

Lewe oskrzele główne, oskrzela płatowe oraz segmentowe 

Oskrzele główne lewe jest dłuższe od prawego i osiąga długość 5 cm. Dzieli się ono na dwa oskrzela płatowe zaopatrujące płuco lewe: oskrzele płatowe górne i dolne. Te natomiast ulegają następującemu podziałowi: oskrzele płatowe górne na segmentowe szczytowo-tylne, przednie oraz języczkowe górne i dolne a oskrzele płatowe dolne na segmentowe górne, podstawne przednio-przyśrodkowe, podstawne boczne i podstawne tylne. 

Pod względem radiologicznym istotny jest fakt, iż na RTG oskrzela leżące centralnie (oskrzela proksymalne) są widoczne na zdjęciach dzięki tworzeniu się granicy międzytkankowej z tkankami miękkimi śródpiersia. 

Inne warianty anatomiczne

Rzadko zdarza się, iż u pacjenta widoczne jest dodatkowe oskrzele odchodzące od tchawicy lub oskrzeli proksymalnych – oskrzele tchawicze lub oskrzele sercowe [39,51]. 

Oskrzele tchawicze

Oskrzele to jest wariantem anatomicznym odchodzącym od tchawicy lub oskrzela głównego. Najczęściej w swoim przebiegu kieruje się do płata górnego [39,51]. 

Oskrzele sercowe 

Oskrzele to odchodzi od oskrzela głównego prawego lub oskrzela pośredniego [39,51]. 

Wnęka płuca

Wnęka stanowi miejsce wejścia naczyń i nerwów do narządu. W przypadku płuc jest to obszar pomiędzy górnym brzegiem tętnic płucnych, aż do brzegu dolnego żył płucnych [39][52]. 

Prawa wnęka

Elementem, który położony jest najwyżej w korzeniu (wnęce) płuca prawego jest oskrzele główne, nieco do przodu znajduje się tętnica płucna lewa, a jeszcze do przodu od niej zlokalizowana jest żyła płucna górna. Strukturą położoną najniżej jest żyła płucna dolna. 

Lewa wnęka

Strukturą położoną najwyżej w korzeniu (wnęce) lewej jest tętnica płucna lewa. Pod tętnicą jest położone oskrzele główne. Do przodu od tętnicy znajduje się żyła płucna górna a nieco poniżej jej jest żyła płucna dolna. 

Pień płucny 

Pień płucny inaczej nazywany tętnicą płucną przebiega od prawej komory i na zdjęciu RTG  formuje lewy zarys serca. Miejscem podziału pnia płucnego na tętnice płucne jest dolny brzeg łuku aorty, na wysokości ostrogi tchawicy. 

Tętnica płucna prawa

Jest to długie naczynie przebiegające poziomo, do przodu od dróg oddechowych  od lewej strony ciała do płuca prawego.  

Tętnica płucna lewa 

W przeciwieństwie do tętnicy płucnej lewej jest tętnicą krótką i biegnie do tyłu nad oskrzelem głównym lewym do lewego płuca. 

Żyły płucne

W budowie każdego płuca wyróżnia się żyły płucne: górną i dolną. Odgałęzienia górne uchodzą do bocznej części lewego przedsionka, podobnie jak żyły płucne dolne, zbierające krew z części dolnych płuc. 

Śródpiersie

Jest to obszar w obrębie klatki piersiowej ograniczony przez jamy opłucnej bocznie, mostkiem od przodu, kręgosłupem z tyłu oraz otworem górnym klatki piersiowej i przeponą odpowiednio z góry i od dołu. Śródpiersie dzieli się na przednie, środkowe oraz tylne [39,40]. 

Śródpiersie przednie 

W śródpiersiu przednim znajduje się grasica, która jest  zwykle niewidoczna u dorosłych, naczynia piersiowe wewnętrzne, węzły chłonne, nerwy oraz tłuszcz [39,40]. 

Śródpiersie środkowe 

W środkowym kompartmencie śródpiersia zlokalizowane jest drzewo tchawiczo-oskrzelowe oraz naczynia: aorta, żyła główna górna oraz dolna, węzły chłonne oraz nerw przeponowy i tkanka tłuszczowa [39][40]. 

Śródpiersie tylne 

Tylna część śródpiersia zawiera żyłę nieparzystą, węzły chłonne wraz z przewodem piersiowym, pień współczulny i nerwy międzyżebrowe oraz tkankę tłuszczową [39,40]. 

Aorta 

Jest to najważniejsza tętnica organizmu o średnicy 3 cm przebiegająca z górnej prawej części serca po czym tworzy łuk i kieruje się ku dołowi do rozwodu przepony oraz jamy brzusznej. W przebiegu wyróżnia się 4 części [39][41]. 

Korzeń aorty

Jest zbudowany z aortalnego pierścienia, połączenia aortalno-komorowego oraz zatok aortalnych, które łączą się z aortą. 

Aorta wstępująca 

Przebiega od korzenia do miejsca, w którym pień ramienno-głowowy odchodzi od aorty. 

Łuk aorty

Położony jest na wysokości czwartego/ piątego kręgu piersiowego. Odchodzi od niego pień ramienno-głowowy, tętnica szyjna wspólna lewa oraz tętnica podobojczykowa lewa. 

Aorta zstępująca 

Część aorty, która przebiega przez roztwór aortalny przepony do jamy brzusznej. 

Żyła główna górna 

Żyły ramienno-głowowe po połączeniu się ze sobą na wysokości kąta mostka tworzą żyłę główną górną. Przebiega ona na prawo od aorty, po czym uchodzi do niej żyła nieparzysta i poniżej ostrogi tchawicy uchodzi do prawego przedsionka [39].

Żyła główna dolna 

Powstaje z połączenia żył biodrowych wspólnych i przebiega w dolnej części klatki piersiowej, równolegle do kręgosłupa. Do klatki piersiowej wchodzi przez rozwór w obrębie środka ścięgnistego przepony, po czym podobnie jak żyła główna górna uchodzi do prawego przedsionka, jednak w części dolnej [39]. 

Przełyk 

Jest to przewód mięśniowy przebiegający od dolnej części gardła do żołądka, o średniej długości 25- 30 cm. Leży za tchawicą oraz sercem, początkowo w linii pośrodkowej a później skręca delikatnie w stronę lewą po czym przechodzi przez przeponę [39]. 

Serce 

Jest zlokalizowane w centralnej części śródpiersia, przy czym 2/3 leży na lewo od linii przyśrodkowej ciała. Prawy przedsionek jest zlokalizowany z przodu i nieco po prawej stronie, prawa komora leży do przodu, lewa komora jest położona po stronie lewej, zaś lewy przedsionek lokalizuje się do tyłu. Istotnym elementem budowy serca są zastawki, z czego najwyżej położoną jest zastawka pnia płucnego, zlokalizowana po lewej stronie na wysokości uszka lewego przedsionka. Zastawka mitralna położona jest poziomo poniżej zastawki pnia płucnego i łączy się z zastawką aortalną położoną pionowo. Najniżej położoną zastawką, tuż pod aortalną  jest zastawka trójdzielna [33,39,41,42]. 

Osierdzie 

Jest zbudowane z osierdzia trzewnego czyli nasierdzia, które otacza serce i naczynia wchodzące do serca oraz osierdzia ściennego, położonego bardziej zewnętrznie. Pomiędzy warstwami osierdzia obecna jest jama osierdzia, w której w warunkach prawidłowych znajduje się około 10-50 ml płynu, dzięki czemu nie dochodzi do tarcia [39,43].

Opłucna 

Zbudowana z dwóch blaszek: opłucnej trzewnej pokrywającej bezpośrednio płuca oraz ściennej sąsiadującej z klatką piersiową, osierdziem oraz przeponą współtworząc powięź wewnątrzpiersiową. Blaszkę ścienną dzieli się strukturalnie na: żebrową, śródpiersiową, przeponową oraz szczytową (osklepek opłucnej). Pomiędzy blaszkami lokalizuje się jamą opłucnej, w której w prawidłowych warunkach obecna jest nieznaczna ilość płynu [34,39,44]. 

Płuca 

Prawe płuco zbudowane jest z trzech płatów, z czego pomiędzy pomiędzy płatem dolnym, a środkowym lokalizuje się szczelina duża, przebiegająca skośnie, a pomiędzy płatem środkowym i górnym szczelina mała. Lewe płuco zbudowane jest z dwóch płatów – górnego i dolnego, które są oddzielone szczeliną dużą. Płuco prawe, dzieląc się na 3 płaty ulega dalszym podziałom na segmenty: szczytowy, przedni, tylny (płat górny), przyśrodkowy i boczny (płat środkowy), szczytowy, podstawny : przyśrodkowy, przedni, boczny i tylny (płat dolny). Płat lewy, podobnie jak płat prawy dzieli się na segmenty i uwzględniając różnice anatomiczne pomiędzy płucami są to: segment szczytowo-tylny, przedni, języczkowy: przyśrodkowy i boczny (płat górny) oraz szczytowy, podstawny: przednio-przyśrodkowy, boczny i tylny (płat dolny) [39,41,50]. 

Elementy kostne 

Żebra 

Stanowią puszkę kostną klatki piersiowej, z czego pierwsze siedem par żeber nazywane są żebrami prawdziwymi, ponieważ są bezpośrednio połączone z mostkiem. Żebra VIII-X to żebra rzekome, połączone chrząstkami z żebrem VII, a dwie ostatnie pary żeber z powodu braku połączeń z innymi elementami kostnymi są żebrami wolnymi[47]. 

Mostek 

Zbudowany jest z trzech części (rękojeść, trzon, wyrostek mieczykowaty). Z rękojeścią łączy się pierwsze żebro, z trzonem sąsiadują żebra od II-VII. Najniżej położona składowa mostka – wyrostek mieczykowaty nie ulega połączeniu z żebrami[48,49]. 

Obojczyk 

Parzysta kość, która stanowi połączenie kostne między klatką piersiową a kończyną górną. W budowie wyróżnia się trzon oraz dwa końce – przyśrodkowy łączący się z mostkiem i boczny, który styka się stawowo z łopatką[45,46]. 

Łopatka 

Kształtu trójkątnego tylne elementy kostne budujące szkielet klatki piersiowej są zbudowane z trzonu, grzebienia łopatki, wyrostka barkowego, kruczego oraz wydrążenia stawowego [35][39][51]. 

Kluczowe obszary na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej w projekcji czołowej

Naczynia 

Z radiologicznego punktu widzenia prawie wszystkie białe linie, które widoczne są na zdjęciu przedstawiają naczynia (niemożliwe jest odróżnienie tętnic od żył). W charakterystyczny dla siebie sposób przebiegają one z centralnie położonych wnęk płuca, aż do jego brzegów [36]. 

Oskrzela 

Na prawidłowym radiogramie oskrzela są właściwie niewidoczne, ponieważ, po pierwsze mają cienkie ściany, i po drugie – są wypełnione i otoczone przez powietrze [36]. 

Opłucna

W warunkach fizjologicznych pomiędzy warstwą opłucnej ściennej i trzewnej, czyli przestrzeni opłucnowej znajdować się może kilka mililitrów płynu. Obecność w przestrzeni powietrza traktowane jest jako patologia. Co istotne, w prawidłowym radiogramie blaszki opłucnej ściennej i trzewnej nie powinny być widoczne [36]. 

Kluczowe obszary w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej w projekcji bocznej  

Przestrzeń zamostkowa 

W warunkach prawidłowych przestrzeń ta przypomina półksiężyc zlokalizowany pomiędzy cieniem utworzonym przez aortę wstępującą, a mostkiem [37]. 

Okolice wnęk

W projekcji czołowej ocena okolic wnęk jest bardzo trudna, dlatego też zwykle ten obszar poddaje się badaniu w projekcji bocznej. Gęstość wnęk zapewniają w dużej mierze tętnice płucne [37]. 

Szczeliny międzypłatowe 

Wyróżnia się dwie szczeliny: dużą, która  jest zlokalizowana ukośnie od piątego kręgu piersiowego do poziomu przepony oraz małą – na wysokości czwartego żebra. Szczeliny stanowią granicę między: płatem górnym i dolnym płuca lewego i płatem górnym, środkowym i dolnym płuca prawego [37]. 

Kręgosłup piersiowy 

Prawidłowo położone kręgi piersiowe przypominają kształtem prostokąt, a pomiędzy każdym z nich lokalizują się położone względem siebie równolegle blaszki graniczne. Przestrzenie międzykręgowe w odcinku piersiowym powinny być coraz większe bądź takie same względem siebie [37]. 

Przepona i tylne kąty przeponowo-żebrowe

Umownie przeponę dzieli się na dwie części na podstawie położenia serca. Wyróżnia się prawą półprzeponę, która jest położona wyżej niż lewa i pod którą zlokalizowana jest wątroba oraz lewą półprzeponę przysłoniętą w przedniej części przez serce, pod którą lokalizuje się żołądek oraz zgięcie śledzionowe okrężnicy. Tylne kąty przeponowo-żebrowe prawidłowo są wyraźnie odgraniczone oraz ostre [37,51]. 

Bibliografia:

1. Pogue BW, Wilson BC. Optical and x-ray technology synergies enabling diagnostic and therapeutic applications in medicine. J Biomed Opt. 2018 Oct;23(12):1-17. doi: 10.1117/1.JBO.23.12.121610. PMID: 30350489; PMCID: PMC6197862.
2. Riesz P. The Life of Wilhelm Conrad Roentgen. AJR Am J Roentgenol. 1995;165(6):1533-7. doi:10.2214/ajr.165.6.7484601
3. Radiologia – diagnostyka obrazowa, Rtg, TK, USG, MR Bogdan Pruszyński, Andrzej Cieszanowski PZWL Warszawa 2013 wyd. 3 ISBN: 978-83-200-6039-3
4. Yu H, Chen X, Zhou Y, Chen D, Zhang L. Impact of photoelectric effect on X-ray density logging and its correction. Appl Radiat Isot. 2020 Feb;156:108785. doi: 10.1016/j.apradiso.2019.06.031. Epub 2019 Oct 12. PMID: 31665650.
5. Simpkin D. The AAPM/RSNA Physics Tutorial for Residents. (1999) RadioGraphics. doi:10.1148/radiographics.19.1.g99ja18155
6. Walter Huda, Richard M. Slone. Review of Radiologic Physics. (2003) ISBN: 9780781736756
7. X-ray Production  https://radiologykey.com/x-ray-production-2/
8. Zink FE. X-ray tubes. Radiographics. 1997 Sep-Oct;17(5):1259-68. doi: 10.1148/radiographics.17.5.9308113. Erratum in: Radiographics 1998 Jan-Feb;18(1):150. PMID: 9308113.
9. X-Rays https://www.physio-pedia.com/X-Rays 
10. Imaging the Chest: The Chest Radiograph https://radiologykey.com/imaging-the-chest-the-chest-radiograph/
11. Regulla DF, Eder H. Patient exposure in medical X-ray imaging in Europe. Radiat Prot Dosimetry. 2005;114(1-3):11-25. doi: 10.1093/rpd/nch538. PMID: 15933076.
12. Rosen P. Unnecessary (?) x-ray studies. J Emerg Med. 1985;2(4):303-4. doi: 10.1016/0736-4679(85)90112-x. PMID: 2935569.
13. Eisenhuber E, Schaefer-Prokop CM, Prosch H, Schima W. Bedside chest radiography. Respir Care. 2012 Mar;57(3):427-43. doi: 10.4187/respcare.01712. PMID: 22391269.
14. Podręcznik radiologii. William Herring red. wyd. pol. Marek Sąsiadek Edra Urban & Partner Wrocław 2020 wyd. 4 ISBN: 978-83-66548-29-9
15. How to read chest x-rays by  Ozlem Koksal https://iem-student.org/how-to-read-chest-x-rays/
16. Chest X-ray Quality https://www.radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_quality/chest_xray_quality
17. Basic Interpretation Robin Smithuis and Otto van Delden Radiology Department of the Rijnland Hospital, Leiderdorp and the Academical Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands https://radiologyassistant.nl/chest/chest-x-ray/basic-interpretation
18. Botz, B. Overexposed radiograph (chest x-ray). Case study, Radiopaedia.org. (accessed on 22 Oct 2021) https://radiopaedia.org/cases/68874
19. https://www.glaciermedicaled.com/courses/301/13_Contrast_Agents.htm
20. Jones, J., Murphy, A. Chest radiograph. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 22 Oct 2021) https://doi.org/10.53347/rID-14511
21. Coś Bontrager. Pozycjonowanie w radiografii klasycznej dla techników elektroradiologii. J.P. Lampignano, L.E. Kendrick red. wyd. pol. A. Kaczmarek  Edra Urban & Partner 2019 wyd. 9 ISBN: 978-83-66067-67-7
22. Murphy, A. Optimal exposure in digital radiography. Reference article, Radiopaedia.org. (accessed on 22 Oct 2021) https://radiopaedia.org/articles/66159
23. Ursula Mothiram, Patrick C. Brennan, Sarah J. Lewis, Bernadette Moran, John Robinson. Digital radiography exposure indices: A review. (2014) Journal of Medical Radiation Sciences. 61 (2): 112. doi:10.1002/jmrs.49 – Pubmed
24. Oestmann JW, Prokop M, Schaefer CM, Galanski M. Hardware and software artifacts in storage phosphor radiography. Radiographics 1991;11:795–805.
25. Walz-Flannigan AI, Brossoit KJ, Magnuson DJ, Schueler BA. Pictorial Review of Digital Radiography Artifacts. Radiographics. 2018 May-Jun;38(3):833-846. doi: 10.1148/rg.2018170038. Epub 2018 Apr 20. PMID: 29676963.
26. Projection X-ray Imaging https://radiologykey.com/projection-x-ray-imaging/
27. Hunter TB, Lund P. Gallery of medical devices. Curr Probl Diagn Radiol. 1997 May-Jun;26(3):109-52. doi: 10.1016/s0363-0188(97)90008-6. PMID: 9169257.
28. Hunter TB, Taljanovic MS, Tsau PH, Berger WG, Standen JR. Medical devices of the chest. Radiographics. 2004 Nov-Dec;24(6):1725-46. doi: 10.1148/rg.246045031. PMID: 15537981.
29. Wandtke JC. Bedside chest radiography. Radiology. 1994 Jan;190(1):1-10. doi: 10.1148/radiology.190.1.8043058. PMID: 8043058.
30. Hodgkinson DW, O’Driscoll BR, Driscoll PA, Nicholson DA. ABC of emergency radiology. Chest radiographs–I. BMJ. 1993 Nov 6;307(6913):1202-6. doi: 10.1136/bmj.307.6913.1202. Erratum in: BMJ 1993 Nov 27;307(6916):1417. PMID: 8292203; PMCID: PMC1679310.
31. Bansal T, Beese R. Interpreting a chest X-ray. Br J Hosp Med (Lond). 2019 May 2;80(5):C75-C79. doi: 10.12968/hmed.2019.80.5.C75. PMID: 31059330
32. Beckstrand RL. Understanding chest radiographs of infants and children: the AIR systematic approach. Crit Care Nurse. 2001 Jun;21(3):54-65. PMID: 11858677.
33. Mori S, Tretter JT, Spicer DE, Bolender DL, Anderson RH. What is the real cardiac anatomy? Clin Anat. 2019 Apr;32(3):288-309. doi: 10.1002/ca.23340. Epub 2019 Feb 13. PMID: 30675928; PMCID: PMC6849845.
34. Poyraz N, Kalkan H, Ödev K, Ceran S. Plevral hastalıkların görüntülenmesi: Akciğer grafisi temelinde görüntüleme yöntemlerinin değerlendirilmesi [Imaging of pleural diseases: evaluation of imaging methods based on chest radiography]. Tuberk Toraks. 2017 Mar;65(1):41-55. Turkish. doi: 10.5578/tt.47546. PMID: 28621248.
35. Poyraz N, Kalkan H, Ödev K, Ceran S. Plevral hastalıkların görüntülenmesi: Akciğer grafisi temelinde görüntüleme yöntemlerinin değerlendirilmesi [Imaging of pleural diseases: evaluation of imaging methods based on chest radiography]. Tuberk Toraks. 2017 Mar;65(1):41-55. Turkish. doi: 10.5578/tt.47546. PMID: 28621248.
36. Pezzotti W. Chest X-ray interpretation: not just black and white. Nursing. 2014 Jan;44(1):40-7; quiz 47-8. doi: 10.1097/01.NURSE.0000438704.82227.44. PMID: 24281317.
37. García Villafañe C, Pedrosa CS. Radiografía lateral de tórax. Anatomía radiográfica [Lateral chest X-rays. Radiographic anatomy]. Radiologia. 2014 Nov-Dec;56(6):548-60. Spanish. doi: 10.1016/j.rx.2013.11.005. Epub 2014 May 10. PMID: 24815721.
38. Mehran RJ. Fundamental and Practical Aspects of Airway Anatomy: From Glottis to Segmental    Bronchus. Thorac Surg Clin. 2018 May;28(2):117-125.doi: 10.1016/j.thorsurg.2018.02.003.      PMID: 29627044.
39. „Interpretacja radiogramu klatki piersiowej” J. Dobranowski, A. j. Dobranowski, A. J. Levinson, Medycyna Praktyczna, 2020, wyd.1, ISBN: 9788374306188
40. Gleeson CE, Spedding RL, Harding LA, Caplan M. The mediastinum–is it wide? Emerg Med J. 2001 May;18(3):183-5. doi: 10.1136/emj.18.3.183. PMID: 11354208; PMCID: PMC1725572.
41. Arndt H, Busse A, Meinel FG. Herz und Lunge im Röntgenbild : Lost Art (?) [Heart and lung in X-ray images : Lost art (?)]. Radiologe. 2020 Dec;60(12):1122-1130. German. doi: 10.1007/s00117-020-00772-5. PMID: 33211125.
42. Manheimer E. Chest Roentgenography for Cardiovascular Evaluation. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 34. PMID: 21250196.
43. Breen JF. Imaging of the pericardium. J Thorac Imaging. 2001 Jan;16(1):47-54. doi: 10.1097/00005382-200101000-00007. PMID: 11149692.
44. Hallifax RJ, Talwar A, Wrightson JM, Edey A, Gleeson FV. State-of-the-art: Radiological investigation of pleural disease. Respir Med. 2017 Mar;124:88-99. doi: 10.1016/j.rmed.2017.02.013. Epub 2017 Feb 17. PMID: 28233652.
45. Sandstrom CK, Gross JA, Kennedy SA. Distal clavicle fracture radiography and treatment: a pictorial essay. Emerg Radiol. 2018 Jun;25(3):311-319. doi: 10.1007/s10140-018-1586-y. Epub 2018 Feb 3. PMID: 29397463.
46. Khazhinskaia VA, Ginzburg MA. O rentgenoanatomicheskikh variantakh rombovidnoĭ iamki kliuchitsy [X-ray-anatomic variants of the rhomboid fossa of the clavicle]. Vestn Rentgenol Radiol. 1975 May-Jun;(3):32-7. Russian. PMID: 1189265.
47. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics. 1999 Jan-Feb;19(1):105-19; quiz 151-2. doi: 10.1148/radiographics.19.1.g99ja02105. PMID: 9925395.
48. Eydt C, Schröck C, Geburek F, Rohn K, Staszyk C, Pfarrer C. Three-dimensional anatomy of the equine sternum. Anat Histol Embryol. 2015 Apr;44(2):99-106. doi: 10.1111/ahe.12114. Epub 2014 Apr 9. PMID: 24712337.
49. Jacobsen TW. Sternumfrakturer [Fractures of the sternum]. Ugeskr Laeger. 2001 Aug 27;163(35):4728-31. Danish. PMID: 11572046.
50. Wielpütz MO, Kauczor HU, Weckbach S. Zufallsbefunde im Röntgenthorax [Incidental findings in chest X‑rays]. Radiologe. 2017 Apr;57(4):263-269. German. doi: 10.1007/s00117-017-0230-2. PMID: 28283729.
51. ,,Podręcznik radiologii” W. Herring, Edra Urban & Partner 2020, wyd. 4,  ISBN 9788366548299
52. Ludeña T, Lozano-Samaniego A, Maldonado S, Salas F. The hilum of the lung: two classical    radiological signs to decipher it. Radiologia (Engl Ed). 2020 Nov 2:S0033-8338(20)30128-4. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rx.2020.09.005. Epub ahead of print. PMID: 33153754.