Naczyniaki w tomografii komputerowej

Naczyniaki są najczęstszymi łagodnymi nowotworami wątroby. Zakres średnicy naczyniaków waha się od kilku milimetrów do ponad 10 cm. Zwapnienia w obrębie naczyniaków zdarzają się relatywnie rzadko – dotyczą 10% przypadków – zwykle umiejscawiają się w tzw. naczyniakach olbrzymich (ponad 10 cm średnicy). W tomografii komputerowej naczyniaki uwidaczniają się jako ostro odgraniczone ogniska, izodensyjne względem naczyń. Wzmocnienie naczyniaków pod wpływem kontrastu charakteryzuje się typowym wzorcem i rozpoczyna się od obwodu. Wzmocnienia muszą mieć taką samą gęstość jak krew – niezależnie od fazy badania. W fazie tętniczej obszary ulegające wzmocnieniu muszą mieć taką samą gęstość jak naczynia tętnicze, a w fazie żylnej jak naczynia żylne. W przypadku fazy opóźnionej gęstość naczyniaków musi mieć tę samą gęstość co naczynia. Wreszcie większość naczyniaków wykazuje pełne wypełnienie z kontrastem.

Małe naczyniaki mogą cechować się zjawiskiem „flash filling” – błyskawicznego wypełnienia kontrastem. Podobną naturą w fazie tętniczej badania cechują się przerzuty HCC i przerzuty guzów o dobrym unaczynieniu. Porównanie z innymi fazami pozwala na odróżnienie ich od naczyniaków. Duże naczyniaki mogą mieć nietypowy wygląd. Środkowa blizna włóknista w obrębie takiej zmiany może zapobiegać całkowitemu wypełnieniu. Duże naczyniaki należy różnicować ze zmianami z bliznami, takimi jak FLC, FNH i Cholangiocarcinoma.

Wzmocnienie od obwodu.

Wzmocnienie naczyniaka krwionośnego zaczyna się obwodowo.

W obrazie tomografii część obwodowa naczyniaka ma kształt kulisty, nieciągły. Inaczej wygląda tzw. wzmocnienie obręczy, które charakteryzuje się ciągłym wzmocnieniem obwodowym. Wzmocnienie obręczy jest cechą zmian złośliwych, zwłaszcza przerzutów.

Wypełnianie zmiany wraz z postępem czasu.

Postępujące, zmieniające się wypełnienie w obrębie jednej fazy jest niespecyficzną cechą, którą można zobaczyć w wielu innych zmianach, takich jak przerzuty lub pierwotne guzy wątroby, takie jak rak dróg żółciowych. Warto wówczas porównać stopień wzmocnienia ze wzmocnieniem naczynia referencyjnego dla przykładu w fazie żylnej porównuj do wzmocnienia od żyły wrotnej. Różnica wzmocnienia tej zmiany może być wywołana zwłóknieniem tkanki w raku dróg żółciowych i jest specyficzną cechą tych guzów.

Naczyniaki w USG

Większość naczyniaków krwionośnych wykrywa się za pomocą USG.

Najczęściej o naczyniakach w kontekście USG pada hasło „zmiana hiperechogeniczna”. Pamiętaj jednak, że oznacza to po prostu, że zmiana jest hiperechogeniczna w stosunku do normalnej wątroby.

Jeśli wątroba jest hiperechogeniczna z powodu stłuszczenia, naczyniak krwionośny może wydawać się hipoechogeniczny.

Cechy naczyniaków:

Płeć: Mężczyzna

Diagnoza: pewna

• Testowy

Testowy

Względne zmiany hiperdensyjne w fazie opóźnionej

Tkanka włóknista, która jest dobrze zorganizowana i gęsta, bardzo wolno przepuszcza jod lub gadolin Jednak, gdy kontrast się pojawi w środku tkanki, powrót do stanu równowagi jest równie powolny. Gdy normalny miąższ wątroby zostanie wypłukany, włókniste składniki guza będą jaśniejsze na tle tkanki wątrobowej. Rak dróg żółciowych może mieć włóknisty zręb i faza opóźniona może być jedynym momentem, w którym zobaczysz guz (ryc.).

Względne zmiany hipodensyjne w fazie opóźnionej

Po lewej przedstawiono znaczenie zastosowania fazy opóźnionej u pacjenta z marskością wątroby i rakiem wątrobowokomórkowym. Zauważ, że nie widzisz guza na zdjęciu bez kontrastu, ani też w fazie wrotnej. Dzieje się tak często i pokazuje znaczenie fazy tętniczej.

Obecnie problemem są małe, wzmacniające się zmiany w marskości wątroby, niezależnie od tego, czy jest to zmiana łagodna, jak guzek regenerujący się, czy rak wątrobowokomórkowy.

W fazie opóźnionej widzimy, że guz jest wypłukiwany bardziej niż otaczający go miąższ wątroby.

Łagodne zmiany zwykle nie wykazują tego rodzaju wypłukania.

Na przykład ogniskowy rozrost guzkowy wątroby lub gruczolak wykażą szybkie wzmocnienie w fazie tętniczej, staną się izodensyjne w fazie wrotnej, ale pozostaną izodensyjne z wątrobą również w fazie równowagi.Te łagodne guzy nie mają wystarczającej liczby neowaskularyzacji nowotworowej, aby można je było szybko wypłukać.

Szczególnie u pacjentów z marskością wątroby trzeba w dużym stopniu polegać na tej opóźnionej fazie, aby odróżnić łagodne, nieznacznie wzmocnione zmiany od małych zmian raka wątrobowokomórkowego.

Zbiornik krwi i naczyniak krwionośny

Zwykle, gdy patrzymy na zmiany wypełniające się kontrastem, gęstość tych zmian zawsze porównuje się z gęstością miąższu wątroby. Jednak w przypadku naczyniaków krwionośnych nie należy porównywać gęstości zmiany do wątroby, ale do zbiornika krwi.

Oznacza to, że obszary wzmocnienia w naczyniaku krwionośnym powinny zawsze odpowiadać gęstości odpowiednich naczyń krwionośnych. Zatem w fazie tętniczej wzmacniające się części zmiany muszą mieć prawie taką samą gęstość jak wzmacniająca aorta, podczas gdy w fazie wrotnej muszą odpowiadać wzmocnieniu żyły wrotnej.

Po lewej charakterystyczny naczyniak krwionośny. W fazie tętniczej dopasowuje się do zbiornika krwi, a odcień jest prawie takie sam jak w aorcie. W fazie wrotnej odpowiada gęstości żyły wrotnej. W fazie równowagi ma takie samo wzmocnienie jak naczynia.

Ostatecznie, zmiana stanie się podobnego odcienia co wątroba, ale tylko dlatego, że naczynia stają się podobnego odcienia. Nie ma to nic wspólnego z gęstością samego miąższu wątroby.

Charakterystyka mas wątroby

Z praktycznego punktu widzenia, podejście, do scharakteryzowania ogniskowej zmiany w wątrobie obserwowanej w TK, rozpoczyna się od określenia jej gęstości. Jeśli zmiana jest zbliżona do gęstości wody, jest jednorodna, ma ostre brzegi i nie wykazuje wzmocnienia, jest to torbiel.

Jeśli zmiana rzeczywiście się wzmocni, następnym krokiem jest ustalenie, czy zmiana może być naczyniakiem krwionośnym, ponieważ jest to zdecydowanie najczęstszy nowotwór wątroby. Wzmocnienie powinno być obwodowe i guzkowe, z taką samą gęstością jak w zbiorniku krwi we wszystkich fazach. Jeśli nie jest to torbiel ani naczyniak krwionośny, musimy dalej zbadać zmianę. Na podstawie wzorca wzmocnienia, dzielimy masy na zmiany bogato unaczynione i słabo unaczynione. Zwykle, połączenie typu wzmocnienia i ogólnych cech patologicznych, takich jak obecność tłuszczu, krwi, zwapnień, składników torbielowatych lub zwłóknieniowych, w związku z historią kliniczną ogranicza diagnostykę różnicową (ryc.).

Zmiany bogato unaczynione

Zmiany wzmacniające się w fazie tętniczej są przeważnie zmianami łagodnymi i obejmują pierwotne guzy wątroby, takie jak ogniskowy rozrost guzkowy, gruczolak i małe naczyniaki krwionośne, które szybko wypełniają się kontrastem. Te łagodne guzy należy odróżnić od najpowszechniej występującego bogato unaczynionego złośliwego guza wątroby, którym jest rak wątrobowokomórkowy i przerzuty z guzów bogato unaczynionych, takich jak czerniak, rak nerkowokomórkowy, rak piersi, mięsak i guzy neuroendokrynne (guzy trzustki wywodzące się z komórek wyspowych, rakowiak, guz chromochłonny).

Zmiany słabo unaczynione mogą wyglądać bardzo podobnie w fazie tętniczej (ryc.).

Różnicowanie odbywa się na podstawie typu wzmocnienia w innych fazach i dodatkowych ogólnych cech patologicznych wraz z objawami klinicznymi.

Przerzuty do naczyń krwionośnych będą podejrzewane u pacjentów ze znanym guzem pierwotnym. Ogólnie, raka wątrobowokomórkowego, podejrzewa się w przypadku marskości wątroby, podczas gdy ogniskowy rozrost guzkowy rozważa się u młodych kobiet a gruczolaka wątroby u pacjentek stosujących doustne środki antykoncepcyjne, sterydy anaboliczne lub z chorobą spichrzeniową glikogenu w wywiadzie.

Zmiany ubogo unaczynione

Rak przewodów żółciowych – faza tętnicza

Case courtesy of Dr Natalie Yang, Radiopaedia.org, rID: 6872

Ubogo unaczynione guzy wątroby są bardziej powszechne niż zmiany dobrze zaopatrzone w krew. Większość tego typu zmian ma złośliwy charakter, a wśród nich najczęstsze są przerzuty. Pierwotne nowotwory wątroby są z reguły bogato unaczynione, jednak zdarzają się wyjątki od tej reguły. Dla przykładu blisko 10% raków wątrobowokomórkowych jest słabo unaczynionych. Także rak przewodów żółciowych jest z reguły ubogo unaczyniony, ale może wykazywać również opóźnione wzmocnienie.

Poniżej widoczna jest ubogo unaczyniona zmiana z nieregularnym wzmocnieniem w późnej fazie tętniczej i późnej fazie wrotnej. Jest to oznaka złośliwości.

Rak przewodów żółciowych – faza wrotna

Case courtesy of Dr Natalie Yang, Radiopaedia.org, rID: 6872

Na obrazach późnych w centrum zmiany widoczna jest struktura o dużej gęstości, z której kontrast jest wypłukiwany wolniej w porównaniu do prawidłowego miąższu wątroby. Oznacza to, że guz składa się w większości z tkanki włóknistej. Dodatkowo, tkanka włóknista powoduje również retrakcję torebki wątroby.

Takie wyniki badania obrazowego wysoce sugerują istnienie raka przewodów żółciowych.

Blizna 

Zmianami w obrębie wątroby posiadającymi centralną bliznę są ogniskowy rozrost guzkowy, rak włóknisto-blaszkowy, rak przewodów żółciowych, naczyniak oraz rak wątrobowokomórkowy. W tomografii komputerowej blizna jest niekiedy widoczna jako hipodensyjna struktura. 

W rezonansie magnetycznym natomiast tkanka bliznowata jest hipointensywna zarówno na obrazach T1-, jak i T2-zależnych z powodu nasilenia zmian włóknistych. Przykładem zmiany z blizną centralną jest rak włóknisto-blaszkowy. 

Odstępstwem od tej reguły jest centralna blizna występująca w ogniskowym rozroście guzkowym, która na obrazach T2-zależnych jest hiperintensywna z powodu obrzęku. Sekwencja T2-zależna może być bardzo pomocna w diagnostyce różnicowej ogniskowego rozrostu guzkowego i raka włóknisto-blaszkowego. 

Zarówno w TK i MRI tkanka bliznowata ulega wzmocnieniu w fazie późnej. 

Torebka

Zmiany w obrębie wątroby, które mogą posiadać torebkę to gruczolak, rak wątrobowokomórkowy oraz torbielakogruczolak wątroby lub torbielakogruczolakorak. Najczęściej występującym guzem posiadającym torebkę jest rak wątrobowokomórkowy. Torebka nie ulega wzmocnieniu w fazie tętniczej i nawet w fazie wrotnej może być hipodensyjna, ponieważ tkanka włóknista wzmacnia się bardzo powoli. Torebka jest zazwyczaj najlepiej widoczna w fazie późnej jako względnie hiperdensyjna struktura.

Zwapnienia

 Centralne zwapnienia mogą być widoczne w:

• przerzutach (szczególnie raka jelita grubego)
• raku włóknisto-blaszkowym
• raku przewodów żółciowych
• naczyniakach

Zwapnienia te są hiperdensyjne w tomografii komputerowej oraz hipointensywne na obrazach T1- i T2-zależnych w rezonansie magnetycznym.

Tłuszcz

Tłuszcz w obrębie guzów wątroby może być widoczny w następujących zmianach:

• gruczolak
• rak wątrobowokomórkowy
• przerzuty tłuszczakomięsaków
• naczyniakomięśniakotłuszczak

Obraz z tomografii komputerowej gruczolaka wykazuje wczesne wzmocnienie w fazie tętniczej. Zmiana ta zawiera złogi tłuszczu.

Case courtesy of Dr Natalie Yang, Radiopaedia.org, rID: 6951

Składniki torbielowate

Jeżeli zmiana w centralnej części wykazuje gęstość zbliżoną do gęstości wody i nie wykazuje wzmocnienia akustycznego w środku określamy ją zwykle jako zmianę torbielowatą. Należy pamiętać, że wciąż może to być guz, tak jak w przypadku torbielowatych przerzutów lub przerzutów z centralną martwicą. Ponadto, należy również pamiętać, aby w diagnostyce różnicowej uwzględnić możliwość wystąpienia ropnia.

Ropnie wątroby w obrazie z tomografii komputerowej.

Case courtesy of Dr Laughlin Dawes, Radiopaedia.org, rID: 35962

Ropnie wątroby w obrazie z tomografii komputerowej.

Na obrazie powyżej widoczna jest zmiana o ubogim unaczynieniu i niskiej gęstości, więc może to być torbiel, zawierająca płyn. Zmiany te są liczne, ale nie są rozsiane w całej wątrobie, dlatego nazywamy je zmianami skupionymi lub satelitarnymi. Jest to typowe znalezisko budzące podejrzenie ropni wątroby.

To był przykład zapalenia uchyłków. Najczęstsza droga szerzenia się zapalenia prowadzi przez żyłę wrotną. Bakterie przemieszczając się do układu wrotnego o wolnym przepływie krwi odkładają się w naczyniu i w ten sposób trafiają do zależnej od tego naczynia części prawego płata wątroby.

Poniżej widoczny jest typowy przykład torbieli bąblowcowej z torbielami potomnymi w obrębie dużej torbieli. Niestety większość przypadków torbieli bąblowcowych nie ma aż tak typowego wyglądu.

Ropnie wątroby w obrazie z tomografii komputerowej.

Case courtesy of Dr Laughlin Dawes, Radiopaedia.org, rID: 35962

Torbiele bąblowcowe.

Na pierwszy rzut oka zdjęcie z tomografii komputerowej może sprawiać wrażenie, że w wątrobie znajdują się jedynie torbiele proste. Jednakże, jeżeli przyjrzeć się bardziej uważnie, można zaobserwować, że niektóre z tych hipodensyjnych zmian wykazują niewyraźny pierścień wzmocnienia. Pomimo, że pierwszym przypuszczeniem są torbielowate przerzuty, badanie ultrasonograficzne wyraźnie wskazuje na istnienie hiperechogenicznych mas stałych. Z tego wynika, że należy z niezwykłą ostrożnością określać daną zmianę jako torbielowatą, ponieważ można pominąć istniejące przerzuty lub przeprowadzeniem diagnostyki różnicowej w obrębie niewłaściwej grupy zmian.

Retrakcja torebki wątroby

Większość guzów wątroby ma postać stałej masy. Jednakże, niektóre mają naciekający charakter wzrostu, są bogate w tkankę łączną włóknistą i nie dają efektu masy. W miarę rozrastania się włóknistego zrębu tkanka kurczy się i dochodzi do retrakcji torebki wątroby.

Przerzuty raka piersi mogą wykazywać naciekający charakter. W wyniku ich kurczenia dochodzi do licznych retrakcji. W efekcie obraz jaki przyjmuje wątroba jest zbliżony do marskości. Jednak najczęściej prowadzącą do powstania zjawiska retrakcji zmianą jest rak przewodów żółciowych.

Obraz po lewej przedstawia dużego raka przewodów żółciowych z gęstą wzmacniającą tkanką włóknistą i retrakcją torebki wątroby. Zwróć uwagę na podobieństwa z przypadkiem powyżej. Inną przyczyną retrakcji jest atrofia w wyniku spowodowana niedrożnością dróg żółciowych lub przewlekłą niedrożnością dróg żółciowych.

Obwodowe wzmocnienie i progresywne wypełnianie

Obwodowe wzmocnienie i progresywne wypełnianie przez wielu jest uznawane za cechę typową dla naczyniaka krwionośnego, nie jest to jednak prawdziwe stwierdzenie. Wzmocnienie w postaci obwodowego pierścienia jest typowe dla zmian o charakterze złośliwym, a tylko nieciągłe guzkowe wzmocnienie obwodowe, które pasuje do przepływu krwi, jest typowe dla naczyniaków krwionośnych. Wiele z tego typu zmian będzie się wypełniać progresywnie.

W naczyniakach to progresywne wypełnienie musi mieć gęstość jednakową z gęstością pól krwi. Wiele ubogo unaczynionych przerzutów będzie wykazywać przemieszczanie się środka kontrastowego od zewnątrz do środka zmiany. Centralna część zazwyczaj nie ulega wypełnieniu. Rak przewodów żółciowych będzie wykazywał stopniowe wzmocnienie z powodu włóknistego centrum, które będzie się wypełniało powoli. To wzmocnienie zaobserwować można  w fazie późnej. W celu postawienia diagnozy naczyniaka krwionośnego konieczna jest uważna obserwacja wszystkich faz, aby sprawdzić czy istniejące wzmocnienie jest zgodne z pulą krwi.

Naczyniak wątroby w fazie wrotnej w tomografii komputerowej.

Case courtesy of Dr Heba Abdelmonem, Radiopaedia.org, rID: 52463