Krwawienie, krew i krwiaki w tomografii komputerowej głowy

Zapisz się na webinar: KREW KRWAWIENIA KRWIAKI W OBRAZOWANIU TK;

lek. Paulina Niańkowska-Białach

JAK WYGLĄDA KREW W TK?

Badanie TK bez kontrastu niesie ze sobą dużą wartość diagnostyczną w obrazowaniu krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Krew w TK w przypadku świeżego krwawienia jest hiperdensyjna, co wynika z wysokiej zawartości białka. Gdy krew podtwardówkowa miesza się z płynem mózgowo-rdzeniowym, krwiaki stają się izodensyjne w stosunku do mózgowia. Krew świeżo wynaczyniona z normalnym hematokrytem, widoczna jest w TK jako zwiększenie gęstości. Po trzech dniach od rozpoczęcia tworzenia się zakrzepu, jego gęstość maleje, a po kilku tygodniach przestaje on być widoczny [1].

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY

Między blaszką okostnową, a właściwą opony twardej znajduje się przestrzeń nadtwardówkowa, w której znajdują się tętnice i żyły oponowe [2]. Krwiak nadtwardówkowy jest efektem nagromadzeniem się krwi między oponą twardą a wewnętrzną powierzchnią kości czaszki i przyczynia się do ucisku mózgu [1, 2]. Najczęściej powstaje w przypadku tępego urazu głowy podczas wypadku drogowego, prowadząc do urazów tętnicy lub żyły oponowej środkowej [1]. Większość krwiaków nadtwardówkowych związanych jest ze złamaniami czaszki, zazwyczaj kości skroniowej. Mogą być również efektem przerwania zatok żylnych opony twardej przylegających do złamania czaszki [1, 2]. Krwiaki nadtwardówkowe stanowią większe niebezpieczeństwo od krwiaków podtwardówkowych ze względu ich szybszą ewolucję [2, 3]. Krwiak okolicy skroniowej predysponuje do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i wgłobienia, co wpływa na śmiertelność osób z krwiakiem nadtwardówkowym, która wynosi 5-20% [2, 6].

Problemem diagnostycznym są krwiaki tylnego dołu czaszki, będące najczęściej powikłaniem operacji neurochirurgicznej (np. resekcji nerwiaka nerwu słuchowego) [2, 3]. Krwiaki nadtwardówkowe w przypadku osób w podeszłym wieku niosą za sobą niekorzystne rokowanie, które związane jest z wiekiem. W tej grupie wiekowej pacjentów częste urazy głowy i stosowanie antykoagulantów wpływają na powstanie krwiaka nadtwardówkowego,  który zazwyczaj zlokalizowany jest w okolicy ciemieniowej [2, 3, 4]. U osób starszych objawy kliniczne krwiaka nadtwardówkowego mają mniejsze nasilenie. Zmniejszona objętość mózgu może wpływać na brak objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego [5].

Krwiak nadtwardówkowy w badaniu TK jest zewnątrzmózgową, dwuwypukłą, soczewkowatą masą o wysokiej gęstości z gładką powierzchnią wewnętrzną nad zakrętami mózgu. Przytwierdzenie opony twardej do sklepienia czaszki przy krawędziach szwów wpływa na niezdolność przekroczenia przez krwiaka nadtwardówkowego linii szwów, którą krwiak podtwardówkowy jest w stanie przekroczyć. Krwiaki nadtwardówkowe mogą przekraczać namiot, a krwiaki podtwardówkowe – nie [1].

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

Krwiaki podtwardówkowe są częstsze niż krwiaki nadtwardówkowe. Zazwyczaj nie wiążą się ze złamaniem czaszki [1, 7]. Najczęściej są efektem urazów z deceleracji podczas wypadku drogowego u młodszych osób lub z upadków u osób starszych [1]. Uszkodzenie żył łączących (mostkowych), przechodzących z kory mózgu do zatok żylnych, powoduje powstawanie krwiaków podtwardówkowych. Stanowią krwawienie do przestrzeni między oponą twardą a oponą pajęczą. Wyróżniamy ostre i przewlekłe krwiaki podtwardówkowe [1, 7, 8]. Ostre krwiaki podtwardówkowe zazwyczaj oznaczają obecność cięższych uszkodzeń miąższu mózgowia i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co wpływa na wysoką śmiertelność [1, 7]. Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe są nadal obecne po 3 tygodniach od urazu i z reguły mają niższą gęstość od mózgowia [1, 8]. Mogą się powiększać, powodując kliniczne objawy guza mózgu. Krwiaki obustronne mogą przyczyniać się do ucisku górnej części pnia mózgu [1, 9].

W badaniu TK krwiak podtwardówkowy jest półksiężycowatym zbiornikiem krwi na wypukłości półkuli. Można zaobserwować powierzchowne ognisko stłuczenia mózgu (obszar hiperdensyjny). Porównując krwiak podtwardówkowy z krwiakiem nadtwardówkowym, ma on większą powierzchnię i wklęsły kształt. Ostre krwiaki podtwardówkowe są półksiężycowatymi, pozamózgowymi pasmami o wysokiej gęstości. Mogą wykraczać linie szwów i dotrzeć do szczeliny międzypółkulowej, ale nie przekraczają linii środkowej. Po tygodniu składniki komórkowe krwi opadają i można zaobserwować poziom płyn-płyn w podtwardówkowych zbiornikach. Przewlekły krwiak podtwardówkowy jest rozległym wklęsło-wypukłym obszarem hipo-, izo- lub hiperdensyjnym. Obszar izodensyjny w krwiaku izodensyjnym po wykonaniu TK z kontrastem lub MRI będzie widoczny jako hiperintensywny [1, 9].

KRWAWIENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

Przestrzeń podpajęczynówkowa, która znajduje się między oponą miękką a oponą pajęczą, zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy. Jest drogą przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego do zatok żylnych mózgowia, głównie do zatoki strzałkowej górnej. Wynaczynieniem krwi z pękniętego naczynia do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgowia i/lub rdzenia kręgowego nazywa się krwawieniem podpajęczynówkowym. Przyczyną około 12% wszystkich śródczaszkowych incydentów naczyniowych jest właśnie krwawienie podpajęczynówkowe [1, 10]. Najczęściej dotyczy ono kobiet w średnim wieku. Charakterystycznym objawem jest nagły ból głowy opisywany przez pacjenta jako “najsilniejszy w życiu”, dlatego pamiętaj – jeśli spotkasz na swojej drodze pacjenta, który w ten sposób opisze swoje dolegliwości – koniecznie zleć TK bez środka kontrastowego.

Około 15% chorych umiera w domu albo w trakcie transportu do szpitala. Śmiertelność wśród hospitalizowanych w pierwszym miesiącu wynosi mniej więcej 50%. Objawy neurologiczne utrzymywane są u połowy pacjentów, którzy przeżyli [10, 11, 12, 13]. Do krwawienia podpajęczynówkowego najczęściej dochodzi w wyniku pęknięcia tętniaków [1, 10, 14]. Około 40% nieleczonych krwawiących tętniaków w ciągu 2 miesięcy pęka znowu,  większość nawet w ciągu pierwszego tygodnia. W takich przypadkach rokowanie jest niekorzystne, gdyż około 80% chorych umiera lub staje się niepełnosprawnymi [15, 16]. Do krwawienia podpajęczynówkowego mogą się również przyczyniać m. in. urazy, malformacje tętniczo-żylne lub przebicie krwotoku wewnątrzmiąższowego [1].

W tomografii komputerowej obserwuje się obecność krwi o podwyższonej gęstości w rowkach mózgowych i zbiornikach podstawy mózgu. Obszar sierpa może być hiperdensyjny, poszerzony i nieregularnie odgraniczony. Najbardziej prawdopodobne umiejscowienie pękniętego tętniaka można rozpoznać poprzez największe nasilenie wynaczynionej krwi [1].

ROLA KONTRASTU

TK głowy można wykonać z kontrastem lub bez. Najczęściej stosuje się jodowy środek kontrastowy i podaje się go dożylnie pacjentowi. Kontrast polepsza widoczność struktur anatomicznych w tomografii komputerowej związanych ze stanami zapalnymi, malformacjami naczyniowymi, zmianami nowotworowymi i przerzutami. Zazwyczaj nie używa się środków kontrastowych w przypadku podejrzenia urazów i zmian w zewnętrznych obszarach mózgu, czaszki i twarzy – świeże krwawienie wymagające pilnej interwencji jest dobrze widoczne. Czasami decyzja o potrzebie użycia kontrastu zapada dopiero w trakcie badania, w momencie zaobserwowania nieprawidłowości, która wymaga lepszego zobrazowania [1, 17].

BIBLIOGRAFIA:

1. Podręcznik radiologii – William Herring, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2014
2. Cordobes F., Lobato R.D., Rivas J.J. i wsp. Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results before and after the advent of computer tomography. J. Neurosurg. 1981; 54: 179–186.
3. Cagetti B., Cossu M., Pau A. i wsp. The outcome from acute subdural and epidural intracranial haematomas in very eldery patients. Br. J. Neurosurg. 1992; 6: 227–232.
4. Grant P.T., Henry J.M., McNaughton G.W. The management of elderly blunt trauma victims in Scotland: evidence or ageism? Injury Int. J. Care Injured 2000; 31: 519–528.
5. Hamlat A., Mazzon A., And M. i wsp. Intracranial epidural haematomas in eldery patients: observations in 14 patients. Acta Neurochir. 2005; 147: 1055–1060.
6. Bricolo A., Pasut L.M. Extradural hematoma: toward zero mortality. Neurosurgery 1984; 14: 8–12.
7. Karnath B. Subdural haematoma. Presentation and management in older adults. Geriatrics 2004; 58: 18–23.
8. Chen J.C.T., Levy M.L. Causes, epidemiology and risk factors of chronic subdural hematoma. Neurosurg. Clin. N. Am. 2000; 11 (3): 399–406.
9. Lee K.S., Bae W.K., Bae H.G. i wsp. The computer tomographic attenuation and the age of subdural hematomas. J. Korean. Med. Sci. 1997; 12 (4): 353–359.
10. Van Gijn J., Kerr R.S., Winkiel G.J.E. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369: 306–318
11. Hop J.W., Rinkel G.J.E, Algra A., van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997; 28: 660–664.
12. Stegmayr B., Eriksson M., Asplund K. Declining mortality from subarachnoid hemorrhage: changes in incidence and case fatality from 1985 through 2000. Stroke 2004; 35: 2059–2063.
13. Huang J., van Gelder J.M. The probability of sudden death from rupture intracranial aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery 2002; 51: 1101–1105.
14. Johnston S.C., Selvin S., Gress D.R. The burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage. Neurology 1998; 50: 1413–1418.
15. Bristra E.H., Algra A., Rinkel G.J.E., Tulleken C.A.F., van Gijn J. Effectiveness of neurosurgical clip application in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 2002; 97: 1036–1041.
16. Roos Y.B.W.E.M., de Haan R.J., Beenen L.F.M., Groen R.J.M., Albrech K.W., Vermeulen M. Complications and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a prospective hospital based cohort study in The Netherlands. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 68: 337–341.
17. Recommendations for Processing Head CT Data, John Muschelli, Front. Neuroinform., 04 September 2019 | https://doi.org/10.3389/fninf.2019.00061