Kontrast w Tomografii Komputerowej i Rezonansie Magnetycznym

Środki kontrastowe stosowane w radiologii w określonych sytuacjach podnoszą wartość diagnostyczną badania, są istotnym źródłem informacji dla lekarzy różnych specjalności, zwłaszcza dla lekarzy radiologów i klinicystów. Dążenie do postawienia prawidłowej diagnozy wymaga poznania odpowiedniej techniki wykonania badania, jego metodyki oraz symptomatologii radiologicznej wielu patologii [8]. Środki kontrastowe używane są zarówno w klasycznej radiografii, ultrasonografii, tomografii komputerowej, jak i podczas badań rezonansem magnetycznym.

CZYM JEST ŚRODEK KONTRASTOWY?

Środki kontrastowe mają szerokie zastosowanie w radiologii. Są to substancje wykorzystywane w trakcie badania do lepszego przedstawienia wybranych struktur, zwłaszcza zmian patologicznych. [1,3]. Środki kontrastowe są substancjami chemicznymi, które można wprowadzić do organizmu na różne sposoby, m.in. dożylnie, doustnie lub doodbytniczo. Przyczyniają się do zwiększenia kontrastowości obrazów, które są  otrzymywane podczas badań radiologicznych, poprzez wzrost różnicy w jasności w konkretnych częściach tych obrazów. Wyróżniamy 2 rodzaje środków kontrastujących – negatywne i pozytywne.

Negatywny środek kontrastujący jest to związek, którego zastosowanie prowadzi do zwiększenia ciemności elementów obrazu.

Natomiast środkiem pozytywnym nazwa się taką substancję, który powoduje polepszenie jasności pochłaniających promieniowanie elementów obrazu [3]. W badaniach opartych na promieniowaniu rentgenowskim przeważnie stosuje się środki oparte na jodzie. Oprócz jodu, jednym z najczęstszych środków kontrastowych używanych w radiologii jest również płynny bar, który jest wykorzystywany do oceny górnej części układu pokarmowego. Podawany jest zarówno doustnie, jak i doodbytniczo w postaci wlewu doodbytniczego. Można również podać go dożylnie, aby wzmocnić kontrast na obrazie badania TK. W przypadku badań MR rutynowo korzysta się z dożylnych roztworów gadolinu, które sprawdzają się korzystnie ze względu na posiadane właściwości paramagnetyczne. W badaniach USG zazwyczaj wykorzystuje się mikropęcherzyki wypełnione gazem [1].

RODZAJE ŚRODKÓW KONTRASTOWYCH STOSOWANYCH W TK I MR

Tomografia Komputerowa

Badanie TK z dożylnym podaniem jodowego środka kontrastowego dostarcza więcej informacji diagnostycznych, aniżeli bez jego podania. Wszystkie środki kontrastujące wykorzystywane w radiologii stosowane są do zwiększenia różnicy między gęstościami tkanek [1,12].  Radiolog jest osobą, która dobiera parametry badania w taki sposób, aby odpowiednio dostosować jego przebieg w zależności od danych wskazań klinicznych. Dobrym przykładem  jest prawidłowe dobranie ilości stosowanego kontrastu wraz ze określeniem konkretnego czasu badania, co pozytywnie wpływa na diagnostyczne wzmocnienie naczyń wątrobowych i wyodrębnienie ich od miąższu wątroby. Należy tutaj zaznaczyć fakt, iż podanie kontrastu wszystkim pacjentom po to, by otrzymać lepsze dane diagnostyczne, nie zawsze jest dobrym wyborem, gdyż zastosowanie np. kontrastu jodowego może nieść za sobą skutki uboczne i zarazem doprowadzać do poważnych reakcji anafilaktycznych u osób z nadwrażliwością na jod [1].

Dostępne w chwili obecnej środki kontrastowe są niejonowymi, niskoosmotycznymi roztworami, które posiadają wysokie stężenie jodu. Dostają się do krwioobiegu i prowadzą do tego, że mocno ukrwione tkanki oraz narządy przekształcają się w mniej przezierne.  Pochłaniają więcej promieni X, co w obrazowaniu objawia się tym, że są jaśniejsze. Środek kontrastowy ostatecznie zostaje wydalony z organizmu przez nerki wraz z moczem [1].

Do obrazowania jamy brzusznej oraz miednicy mogą być też stosowane kontrasty dojelitowe, które ułatwiają odgraniczenie jelit. Aktualnie są one rzadko używane ze względu na ulepszenie jakości obrazowania TK. Zazwyczaj kontrast doustny nie jest wykorzystywany w obrazowaniu klatki piersiowej. Wyjątkiem jest badanie, którego celem będzie ocena stanu przełyku [1]. Kontrasty stosowane doustnie podaje się dawkami w odstępach czasowych, co ma na celu osiągnięcie takich okoliczności, w których pierwsza dawka kontrastu dojdzie do jelita grubego, w czasie gdy następna przyczyni się do zakontrastowania żołądka. To badanie ma zastosowanie w większości badań jamy brzusznej. Wyjątek stanowią badania dotyczące urazów, badania, których celem jest uwidocznienie kamieni oraz badania, które są robione po to, aby ocenić struktury naczyniowe, na przykład aortę. Do badań TK wykorzystuje się jeden bądź dwa rodzaje kontrastu doustnego. Najczęściej jest to rozcieńczony roztwór siarczanu baru [1,12]. Ten środek kontrastowy jest również stosowany do badania RTG żołądka, jelit oraz do doodbytniczego wlewu kontrastowego. W przypadku podejrzenia perforacji i wystąpienia prawdopodobieństwa tego, że kontrast może wydostać się przez światło uszkodzonego jelita, czasami stosuje się gastrografinę. Jest to środek kontrastowy oparty na jodzie, który jest rozpuszczalny w wodzie. Aby zakontrastować jelita w Polsce zazwyczaj używa się środków jodowych lub wody, a nie siarczan baru. Do zakontrastowania jelita grubego w czasie krótszym niż w przypadku doustnego podania kontrast dostarcza się doodbytniczo. Z kolei aby zakontrastować pęcherz moczowy kontrast należy podać poprzez cewnik Foleya [1].

Rezonans Magnetyczny

Najczęściej stosowanym dożylnym środkiem kontrastowym w klinicznym obrazowaniu MR jest gadolin, który jest jonem metalu ziem rzadkich [1,6]. Zostaje on poddany chelatacji do różnorodnych związków w celu  wyprodukowania środków kontrastowych. Po chelatacji do kwasu, który jest określany jako DTPA (Gd-DTPA), stwarza gadopentetate dimeglumine. Jest to popularny środek kontrastowy pod nazwą Magnevist®. Innymi przykładami popularnych środków kontrastowych są m.in. MultiHance, Gadovist, ProHance, Omniscan, Optimark [6]. Kontrasty oparte na gadolinie wykorzystywane są porównywalnie jak jodowy kontrast w TK. Można je podawać zarówno donaczyniowo, jak i dostawowo [13]. Podając gadolin dożylnie, Gd-DTPA dostaje się do krwioobiegu, przyczyniając się do wzmocnienia miąższu narządów. Następnie w procesie przesączania kłębuszkowego środek kontrastowy zostaje wydalony przez nerki. Inne nietypowe rodzaje kontrastów, które są oparte na gadolinie, zostają wydalane przez układ żółciowy. Po wykorzystaniu gadolinu te struktury, które pojawiają się jako jasne, są typowo naczyniowe (jak na przykład guzy) i zapalne. Jest to efekt, który nazywany jest wzmocnieniem kontrastowym [1].

Gadolin sprawia, że czas relaksacji T1 jąder komórek wodoru jest krótszy, w efekcie czego sygnał w obrazach T1-zależnych ukazuje się jako jaśniejszy. Dlatego po podaniu kontrastu zazwyczaj sporządza się obrazy T1-zależne. W obrazach T1-zależnych tłuszcz jest jasny, nawet bez podania gadolinu. W celu ułatwienia rozpoznania wzmocnienia kontrastowego w zakresie tłuszczu, obrazy przed i po zastosowaniu kontrastu z reguły robione są z supresją tłuszczu, który jest wtedy ciemny, po to by spotęgować efekt gadolinu. Gadolin w mniejszym stopniu przyczynia się również do skrócenia czasu T2 [1].

Tkanka, która magazynuje środek kontrastowy, może przedstawiać hiperintensywność sygnału (obrazy T1-zależne) lub hipointensywność (obrazy T2-zależne). Pozwala to uzyskać obraz z mocniejszym kontrastem między różnymi tkankami, zwłaszcza między tymi tkankami, które są prawidłowe, a tymi, które są patologiczne. Ze względu na właściwości magnetyczne wykorzystywanych kontrastów dzieli się je na pozytywne i negatywne [4].

Paramagnetyki należą do pozytywnych środków kontrastowych, które skracają czas relaksacji T1. Jak wspomniano wyżej, w chwili obecnej w praktyce klinicznej używa się związków z podstawowym składnikiem, jakim jest należący do lantanowców gadolin. Na jego podstawie wytworzone zostały między innymi Magnevist, Omniscan, ProHance, Dolarem. Paramagnetyki dobrze rozpuszczają się w wodzie oraz całkowicie wchłaniają się z układu krążenia oraz przewodu pokarmowego do przestrzeni między komórkami [4]. Szybko zostają wydalone przez nerki. Między innymi ze względu na brak obecności jodu w składzie, środki kontrastowe oparte na gadolinie charakteryzują się mniejszą liczbą objawów niepożądanych po ich zastosowaniu [12]. Dodatkowo nie zauważono interakcji z lekami. Negatywne środki kontrastowe odpowiadają za skrócenie czasu relaksacji T2. Zmniejszają intensywność sygnału w tkance, która została wzmocniona preparatem, co wpływa na natężenie ciemniejszego odcienia tkanki. Do negatywnych środków kontrastowych zalicza się: superparamagnetyki i ferromagnetyki. Odróżnia je wielkość cząstek. Magnetyt (Fe₃O₄) jest przykładem kontrastu negatywnego, który podaje się doustnie lub dożylnie. Podając go dożylnie, zostaje swoiście wychwytywany przez układ siateczkowo-śródbłonkowy, w głównej mierze przez komórki Kupffera, co zostaje wykorzystane w celu intensyfikacji obrazu podczas badań wątroby [4].

ZASTOSOWANIE KONTRASTU W TK

Dożylnie podawany kontrast może służyć w ocenie wielu różnych patologii, w tym w zakresie klatki piersiowej [12]. Może on potwierdzić zatorowość płucną (angiografia TK płuc [CT-PA]), obecność tętniaka czy rozwarstwienia aorty, jak również ocenić wielkość różnorodnych guzów w śródpiersiu. Okazuje się też mieć zastosowanie przy obserwacji guzów w płucach lub ocenie tętnic wieńcowych, a także przy diagnostyce patologii w opłucnej. Mniejsze zastosowanie znajduje w określeniu rozlania choroby naciekowej płuc, diagnostyce obecności odmy opłucnowej oraz śródpiersiowej, do obserwacji indeksu wapniowego w tętnicach wieńcowych, ale także w chorobach nerek czy obecności alergii spowodowanej kontrastem [1, 8].

Jama brzuszna oraz miednica jest także częstym obszarem przeprowadzenia badania TK z zastosowaniem dożylnego środka kontrastującego. Wykonywane jest ono w celu wykrycia guzów, do ich ewentualnej charakterystyki oraz w ocenie stagingu, czyli stopnia zaawansowania danej zmiany, w tym także do obserwacji w zaawansowanych jej stadiów [1]. Jednakże nie tylko guzy mogą być wykryte w ten sposób. Ma to zastosowanie również w określeniu głębokości i rozległości urazu, poszukiwaniu przyczyny bólów brzucha, który na przykład występuje w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Dzięki temu badaniu możliwe jest też zastosowanie kolonoskopii wirtualnej czy diagnostyki kamicy moczowej [1, 8].

Przy patologiach takich jak: ból jamy brzusznej bez urazów, choroby zapalne jelit, występowanie ropnia w jamie brzusznej albo w okolicach miednicy, pękniecie jelita (również przetok), zamiast dożylnego środka kontrastowego, podaje się kontrast doustnie [1].

PRZECIWWSKAZANIA I SKUTKI UBOCZNE STOSOWANIA KONTRASTU W TK

Przeprowadzenie badania TK z kontrastem może nieść za sobą wiele skutków ubocznych. U osób chorujących na cukrzycę, odwodnionych czy z patologią nerek (wzrost kreatyniny >1,5 mg/dl) możliwe jest działanie nefrotoksyczne, które prowadzić może do ostrej martwicy kanalików nerkowych. W dużej mierze proces ten bywa odwracalny. W przypadku osób z niewydolnością nerek może nasilać się dysfunkcja tego narządu [12]. Wszystko jest uzależnione od dawki kontrastu, jaką pacjent otrzyma.

Ponadto, środki kontrastowe zawierające jod powodują czasem efekty niepożądane, takie jak: nudności, wymioty, swędzenie, pokrzywka, podrażnienie w miejscu podania kontrastu. W przypadku łagodnych objawów zazwyczaj nie  jest wymagane leczenie specjalistyczne. Zwiększone ryzyko powstania anafilaksji występuje w przypadku astmy oskrzelowej, u osób z alergiami, ale także u osób, u których ta reakcja na kontrast podany drogą dożylną wystąpiła w przeszłości w trakcie przeprowadzonego badania. U tych chorych warto podać dożylnie sterydy, benadryl i cymetydynę, które wymagają zastosowania przed, a nawet i po użyciu kontrastu [13]. Ryzyko pojawienia się bardzo ciężkich powikłań po podaniu środka kontrastującego jest bardzo niewielkie. Do takich powikłań należą: obrzęknięcie krtani, skurcz oskrzeli, zaburzenia w funkcjonowaniu układu krążenia oraz niekiedy nawet zgon [1, 5, 6].

Przeszkód do użycia środków kontrastujących może być wiele. Zdarza się, że ze względu na wskazania życiowe niekiedy jednak można rozważyć podanie kontrastu pomimo istniejących przeciwwskazań, do których należą, m.in.:

• zaawansowana postać nadczynności tarczycy,
• ostry krwotok w częściach śródmózgowia,
• ciężka postać niewydolności nerek (stężenie kreatyniny we krwi wynosi > 4.5 mg%),
• mocne alergie na środki kontrastujące zawierające jod, i nie tylko,
• dużego stopnia odwodnienie organizmu,
• wszelkie postaci niewydolności krążenia,
• niewydolności różnych narządów (w tym wątroby i nerek),
• astma,
• rozedma płuc,
• jaskra,
• drgawki mające etiologię mózgową,
• cukrzyca insulinozależna
• anemia sierpowata.

Ważnym czynnikiem jest również wiek pacjenta poddającego się badaniu. Przeprowadzając badanie u osoby powyżej 60 roku życia, a także dzieci poniżej 2 roku życia należy zawsze zachować ostrożność, a czasem zrezygnować z badania. Wyjątkiem mogą być, jak już wspomniano wyżej, niektóre jednostki chorobowe, a z pewnością stan zagrożenia życia. Wtedy natomiast podaje się kontrast ze szczególną uwagą i obserwacją. Trzeba przestrzegać wszelkich procedur w tym takie, które chronią oraz przedstawiają krok po kroku czynności, które należy wykonać po zastosowaniu kontrastu [11].

ZASTOSOWANIE KONTRASTU W  MR

Człowiekiem, który zapoczątkował badania nad rezonansem magnetycznym,  był Paul Lauterbur. To dzięki niemu w minionym wieku wprowadzono i zastosowano pierwsze środki kontrastowe w MR [14]. Pozwalają one prawidłowo ocenić narządy wewnętrzne, umiejscowienie guzów czy lokalizację niedokrwienia. Można też lepiej obserwować naczynia żylne i tętnicze, ale również różne blizny, które powstały na skutek zniszczenia tkanek. Największe zastosowanie posiada w wykrywaniu chorób w zakresie układu nerwowego, w tkankach miękkich narządów (między innymi śledzionie, płucach, wątrobie) czy kościach. Warto zaznaczyć rolę środków kontrastujących w badaniach angiograficznych, dzięki którym możliwa jest ocena budowy układu naczyniowego oraz wykrycie potencjalnych zwężeń lub tętniaków, np. w mózgowiu [4, 9]. Przydatne okazuje się ich podanie również podczas wykonywania badań obrazowych układu moczowego. Dokonuje się wtedy oceny przepływu w naczyniach nerkowych [4, 9, 12]. 

PRZECIWWSKAZANIA I SKUTKI UBOCZNE STOSOWANIA KONTRASTÓW W MR

Zastosowanie kontrastu zawierającego gadolin u osób chorujących na niewydolność nerek prowadzić może do osłabienia organizmu i śmiertelnej choroby, którą jest nerkopochodne włóknienie układowe (nephrogenic systemic fibrosis – NSF). Do jej objawów należą: zwłóknienie skóry, oczu, stawów, a także narządów wewnętrznych. Może być mylona z twardziną układową [3]. Największe ryzyko wystąpienia tej choroby obserwuje się u pacjentów dializowanych. Już nawet przy umiarkowanym typie niewydolności nerek (szacunkowy poziom przesączania kłębuszkowego [eGFR] na poziomie 30-60 ml/min/1,73 m²) należy zachować dużą ostrożność. U chorych na ciężki typ tej patologii nerek (eGFR < 30) nie podaje się środków kontrastujących zawierających gadolin [12]. W badaniach naukowych nie wykazano związku pomiędzy stosowaniem kontrastu z gadolinem a wystąpieniem NSF u dorosłych z prawidłową pracą nerek. W dużej mierze, MR z użyciem środków kontrastujących wciąż jest bezpiecznym rozwiązaniem w diagnostyce wielu nieprawidłowości. U kobiet ciężarnych  badanie MR można u nich przeprowadzić w 2. i 3. trymestrze, co jest dobrą alternatywą badan obrazowych z wykorzystaniem promieniowania X. Natomiast gadolin jest mocnym przeciwwskazaniem, gdyż przenika do łożyska i powstaje możliwość, że dostanie się do organizmu płodu, gdzie będzie się gromadził, zaburzając jego rozwój. W związku z tym, MR z zastosowaniem kontrastu stosuje się u ciężarnej tylko wtedy, gdy jest to konieczne lub ewentualne korzyści wynikające z przeprowadzenia badania będą przewyższały zagrożenie ciąży i zdrowia zarówno dla płodu, jak i matki [1,10]. Dobór rodzaju kontrastu zależy od miejsca (części ciała), która będzie podlegało diagnostyce ze względu na to, że różne kontrasty penetrują do różnych narządów. Ogromną zaletą środków kontrastowych opartych na bazie gadolinu jest większe bezpieczeństwo stosowania w przypadku chorych z niewydolnością nerek i chorobami tarczycy w porównaniu z kontrastami, które znajdują zastosowanie w diagnostyce rentgenowskiej [3,12].

RODZAJE DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH PO PODANIU ŚRODKA KONTRASTOWEGO

Amerykańskie Kolegium Radiologii (American College of Radiology) dzieli działania niepożądane na 3 rodzaje opisane w poniższej tabeli (Tab. 1.) [6].

Anafilaksja to niezwłoczna, ciężka i uogólniona reakcja organizmu, która pojawia się w bezpośrednim kontakcie z alergenem. Reakcja rozpowszechnia się na większość układów w organizmie człowieka. W najgorszym możliwym scenariuszu, może prowadzić do rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego, a nawet do zgonu, którego przyczyną jest najczęściej ustanie krążenia czy nieprawidłowe działanie mechanizmu układu oddechowego [7].

Jednym z najważniejszych czynników stosowanych w celu zapobiegania nagłej anafilaksji jest dokładne przeprowadzenie wywiadu. Jeśli wynika z niego, że pacjent w poprzednim badaniu doświadczył reakcji anafilaktycznej to należy zachować szczególną ostrożność przed wykonaniem kolejnego badania. Koniecznym także okazać się może podanie premedykacji [13]. Do najgroźniejszych czynników ryzyka, które powoduje ostry i ciężki przebieg reakcji anafilaktycznej, jest astma oskrzelowa. Nieoczekiwana reakcja pojawić się może niemal natychmiastowo po podaniu kontrastu (od kilku sekund do około 60 min.) albo wystąpić co najmniej po godzinie (najczęściej jest to jednak 6 – 12 godz.). Szybsze powstanie anafilaksji powodować będzie wysokie nasilenie objawów, a te niezwłocznie tworzą zagrożenie życia pacjenta [6,8].

PODSUMOWANIE

• Środki kontrastowe stosuje się na w celu zwiększenia kontrastu obrazu i uzyskania większej ilości informacji diagnostycznych.
• TK: Efekty uboczne takie jak uczucie ciepła, nudności, wymioty oraz rzadko występujące charakterystyczne reakcje podobne do reakcji alergicznych, które mogą być przyczyną wstrząsu anafilaktycznego lub nawet śmierci, mogą sporadycznie wystąpić po zastosowaniu jodowych środków kontrastowych. Podanie doustne i/lub doodbytnicze kontrastu bywa istotne w celu uwidocznienia jelit. Może również ułatwić odróżnienie jelit od przylegających do nich węzłów chłonnych jak i patologicznych struktur, które posiadają płyn. Jest wiele sytuacji klinicznych, w których podanie jodowego kontrastu, dożylnie lub/i doustnie, polepsza skuteczność diagnostyczną badania TK. Zazwyczaj radiolodzy dopasowują w odpowiedni sposób badania TK do danego problemu klinicznego [1, 11].
• MR: stosuje się środki na bazie gadolinu, który przyczynia się do skrócenia czasu relaksacji T1 jąder wodoru, odpowiadając za jaśniejszy sygnał danej struktury. W trakcie ciąży MR powinno się wykonywać w drugim i trzecim semestrze. Gadolin jest w takiej sytuacji przeciwwskazany. Nerkopochodne włóknienie układowe jest uszkadzającą chorobą, która wiąże się z włóknieniem i ujawnia się u pacjentów z niewydolnością nerek po podaniu gadolinowych środków kontrastowych. Dlatego zazwyczaj rezygnuje się ze stosowania gadolinu u pacjentów z chorobą nerek [1, 4, 10].

BIBLIOGRAFIA

1. Podręcznik Radiologii. William Herring, red. wyd. pol. Marek Sąsiadek. Edra Urban & Partner Wydawnictwo. Wrocław 2014, wyd.1
2. Christiansen C. X-ray contrast media: an overview. Toxicology 2005;209:185-187
3. Wytyczne ESUR (European Society of Urogenital Radiology) dotyczące środków kontrastowych – wersja polska Wytycznych przygotowana przez Bayer
4. Środki kontrastowe w badaniu rezonansu magnetycznego – Zakład Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej, Pracownia Rezonansu Magnetycznego, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej 50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5
5. Böhm I, Heverhagen J, Klose K. Classification of acute and delayed contrast media induced reactions: proposal of a three-step system. Contrast Media Mol Imaging 2012(7), 537-541
6. ACR Manual on Contrast Media. ACR Committee on Drugs and Contrast Media 2021. http://www.acr.org
7. Judith E. Tintinalli: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York: McGraw-Hill Companies, 2010, s. 177–182. ISBN 0-07-148480-9.
8. Cichocka M., Techniki obrazowania rezonansu magnetycznego (MR), Inżynier i Fizyk Medyczny, 6/2015.
9. Zhaoda Zhang, Shrikumar Nair, Thomas J McMurry, Gadolinium Meets Medicinal Chemistry: MRI Contrast Agent Development, Current Medicinal Chemistry, 2005
10. Contrast Agents: Magnetic Resonance Carmen Burtea, Sophie Laurent, Luce Vander Elst, and Robert N. Muller Handb Exp Pharmacol 2008;(185 Pt 1):135-65. doi: 10.1007/978-3-540-72718-7_7
11. Środki kontrastowe w badaniu tomografii komputerowej – Zakład Radiologii Lekarskiej i Diagnostyki Obrazowej, Pracownia Rezonansu Magnetycznego, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej 50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5
12. Updated guidelines for intravenous contrast use for CT and MRI – Kevin Huynh, Arthur H Baghdanian, Armonde A Baghdanian, Derek S Sun, K Pallav Kolli, Ronald J Zagoria – Emerg Radiol 2020 Apr;27(2):115-126 PMID: 31925592 DOI: 10.1007/s10140-020-01751-y
13. Anaphylaxis: Recognition and Management – Matthew C Pflipsen, Karla M Vega Colon Am Fam Physician 2020 Sep 15;102(6):355-362. PMID: 32931210
14. The history of MRI – Jannette Collins Semin Roentgenol. 2008 Oct;43(4):259-60.doi: 10.1053/j.ro.2008.06.001