Podstawy interpretacja zdjęć RTG jamy brzusznej

Artykuł zawiera usystematyzowane informacje dotyczące interpretacji zdjęć rentgenowskich jamy brzusznej oraz przykłady najczęściej obserwowanych zmian patologicznych.

Sprawdź podstawowe dane

Przed przystąpieniem do interpretacji zdjęcia RTG należy sprawdzić wszystkie podstawowe dane:

• dane pacjenta: imię i nazwisko, data urodzenia, numer identyfikacyjny
• data i godzina wykonania badania
• poprzednie zdjęcia (mogą być przydatne do diagnostyki porównawczej)

Oceń rodzaj i jakość obrazu

Projekcja

Określenie projekcji w jakiej wykonano zdjęcie jest niezbędne dla jego prawidłowej interpretacji.

Typowe projekcje dla RTG jamy brzusznej:

• przednio-tylna (AP) w leżeniu na plecach
• przednio-tylna (AP) w pozycji wyprostowanej

Ekspozycja

Dokonując oceny zdjęcia rentgenowskiego upewnij się, że widoczny jest cały brzuch –  od poziomu przepony do miednicy.

Do oceny zarówno jelita cienkiego jak i grubego niezbędne jest ustawienie prawidłowej ekspozycji. 

Niestety nawet mimo ustalenia najlepszych parametrów zdjęcia rentgenowskie nie zapewniają możliwości dobrej oceny tylnych struktur jamy brzusznej z powodu zasłaniających je gazów jelitowych.

W przypadku podejrzenia perforacji jelita zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej zwykle nie jest konieczne. Zamiast tego lepiej wykonać RTG klatki piersiowej w pozycji wyprostowanej, które pozwoli na identyfikację wolnego gazu pod przeponą (pacjent musi siedzieć prosto przed wykonaniem zdjęcia przez co najmniej 15-20 min, aby powietrze mogło się podnieść).

Interpretacja

Bardzo ważne jest stworzenie planu według którego podchodzi się do interpretacji zdjęć rentgenowskich jamy brzusznej. Pozwala to na zmniejszenie ryzyka przeoczenia patologii i zwiększa dokładność opisu. 

Ten przewodnik przedstawia interpretację zdjęcia RTG w oparciu o system BBC:

• Bowel – jelita i inne narządy (jelito cienkie, jelito grube, płuca, wątroba, woreczek żółciowy, żołądek, mięśnie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, nerki, śledziona, pęcherz moczowy)
• Bones – kości (żebra, kręgi lędźwiowe, kość krzyżowa, kość ogonowa, miednica, części bliższe kości udowych)
• Calcification – zwapnienia (np. kamienie nerkowe) i artefakty 

B (bowels) – jelita i inne narządy

Jelito cienkie i grube

Odróżnienie jelita cienkiego od grubego na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej nie zawsze jest łatwe, jednak istnieje wiele wskazówek, które mogą okazać się pomocne:

• jelito cienkie zwykle jest położone bardziej centralnie i otoczone przez jelito grube
• fałdy błony śluzowej jelita cienkiego znane jako fałdy Kerkringa są widoczne na całej szerokości  jelita
• ściana jelita grubego zawiera kieszonki i uchyłki wystające do światła znane jako haustra; pomiędzy haustrami znajdują się przestrzenie zwane fałdami półksiężycowatymi okrężnicy; haustra są grubsze niż fałdy Kerkringa w jelicie cienkim i zazwyczaj nie obejmują całej szerokości jelita; rozróżnienie to niekiedy bywa jednak niewiarygodne ze względu na możliwe poszerzenie jelita grubego, które spowoduje, że haustry będą widoczne na całej jego szerokości 
• kał najczęściej ma marmurkowy wygląd i często jest widoczny wraz z uwięzionymi w nim pęcherzykami gazów 

Średnica jelita

Górne granice prawidłowej średnicy poszczególnych części jelita są następujące:

• jelito cienkie: 3 cm
• okrężnica: 6 cm
• kątnica: 9 cm

Jest to tak zwana zasada 3/6/9.

Niedrożność jelita cienkiego

Typowe cechy radiologiczne niedrożności jelita cienkiego obejmują rozszerzenie jelita cienkiego (średnica >3cm) i uwydatnienie fałdów Kerkringa, które tworzą „obraz spirali”.

Najczęstszą przyczyną niedrożności jelita cienkiego w krajach rozwiniętych są zrosty (75% wszystkich przypadków). Do innych przyczyn należą przepukliny brzuszne (10%) oraz uciśnięcie jelita przez masy nowotworowe z zewnątrz lub od wewnątrz.

Podczas interpretacji zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej należy zawsze dokonać oceny okolic pachwin, szczególnie jeśli jedną z rozważanych przyczyn niedrożności jest  przepuklina. Często daje ona stosunkowo oczywisty obraz, nawet na zwykłym zdjęciu RTG jamy brzusznej.

Niedrożność jelita grubego

Do najczęstszych przyczyn niedrożności jelita grubego zaliczamy raka jelita grubego i zwężenie uchyłków. Rzadziej są to przepukliny czy skręt jelit.

Niedrożność wynikająca ze skręcenia jelita na krezce (volvulus) najczęściej występuje w esicy lub jelicie ślepym. Wiąże się ona z wysokim ryzykiem perforacji jelita i/lub jego niedokrwienia wtórnie do zamknięcia naczyń krwionośnych.

Objawy na zdjęciach RTG jamy brzusznej różnią się w zależności od rodzaju skrętu:

• skręt esicy daje charakterystyczny wygląd ziaren kawy
• skręt jelita ślepego opisywany jest jako mający wygląd płodowy

Objaw Riglera (podwójnej ściany)

Na prawidłowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczna jest tylko wewnętrzna strona ściany jelita. Obecność wolnego powietrza w jamie brzusznej (odma otrzewnowa) obrysowuje obie strony ściany jelita, co znane jest jako objaw Riglera (objaw podwójnej ściany).

Przyczyny odmy otrzewnowej obejmują perforację niektórych narządów jamy brzusznej (perforacja jelita, wrzodu dwunastnicy) i niedawno przebytą operację brzuszną.

Dla potwierdzenia występowania odmy otrzewnowej na zdjęciu RTG należy szukać obecności wolnego powietrza pod kopułami przepony.

Inne narządy i struktury

Chociaż zdjęcie RTG jamy brzusznej nie jest metodą idealną do oceny wymienionych poniżej struktur warto je wykonać, ponieważ ułatwia ustalenie istnienia i lokalizacji pewnych patologii:

• płuca – należy zbadać podstawy płuc pod kątem nieprawidłowości (np. konsolidacji), ponieważ w niektórych przypadkach przyczyną bólu brzucha może być zapalenie płuc zlokalizowane w ich podstawnych częściach
• wątroba – duża struktura w prawym górnym kwadrancie brzucha
• woreczek żółciowy – rzadko widoczny na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej
• żołądek – położony pomiędzy lewym górnym kwadrantem a linią pośrodkową ciała
• mięśnie odcinka lędźwiowego kręgosłupa – boczna krawędź tych mięśni jest stosunkowo prosta i po obu stronach wyznaczona przez kręgi odcinka lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa
• nerki – obie są najczęściej dobrze widoczne, prawa nerka jest położona niżej niż lewa ze względu na zlokalizowaną powyżej niej wątrobę
• śledziona – zlokalizowana w lewym górnym kwadrancie, nad lewą nerką
• pęcherz moczowy – ma zmienny wygląd w zależności od stopnia wypełnienia

B (bones) – kości

Na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widocznych jest wiele kości, dlatego muszą one zostać prawidłowo zidentyfikowane. Kości stanowią użyteczne punkty orientacyjne, które pozwalają na przybliżenie lokalizacji niektórych struktur (np. kolce kulszowe zwykle wyznaczają poziom połączenia pęcherzowo-moczowodowego).

Struktury kostne widoczne na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej :

• żebra
• kręgi lędźwiowe
• kość krzyżowa
• kość ogonowa
• miednica
• odcinki bliższe kości udowych

Na zdjęciu RTG jamy brzusznej można zidentyfikować nie tylko złamania kości, ale również inne zmiany patologiczne, takie jak zapalenie kości, choroba Pageta czy przerzuty nowotworowe do kości.

C (calcification) – zwapnienia i artefakty

Na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej dobrze widoczne są obszary zwapnień lub artefaktów o dużej gęstości (białe), w tym:

• zwapniałe kamienie żółciowe w prawym górnym kwadrancie
• kamienie nerkowe, w tym kamienie odlewowe przypominające rogi jelenia (staghorn calculi)
• zwapnienia w trzustce
• zwapnienia w naczyniach
• zwapnienia chrząstek żebrowych
• kontrast (po podaniu papki barowej)
•  klipsy chirurgiczne
• biżuteria

Opisywanie zdjęć RTG jamy brzusznej

Usystematyzowane podejście do oceny zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej jest niezbędne dla przekazania najważniejszych informacji.

Przykładowy opis:

„Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej w pozycji leżącej na plecach Jayne Lister, ur. 11.04.1970. Film dobrej jakości, odpowiednio naświetlony. Brak wcześniejszych zdjęć. Zarówno jelito cienkie jak i grube prawidłowo zlokalizowane. Inne narządy jamy brzusznej widoczne na zdjęciu prawidłowe. Nie zidentyfikowano żadnej patologii kostnej. Brak nieprawidłowych zwapnień. Radiogram brzucha prawidłowy. ”