Wprowadzenie

Zakłada się, że bóle głowy o silnym natężeniu występują przynajmniej raz w roku u co drugiej osoby w populacji światowej. To właśnie te bóle głowy – charakteryzowane jako te silniejsze są wiodącą przyczyną zgłoszeń się pacjentów do szpitalnych oddziałów ratunkowych lub izb przyjęć. Powstawanie bólów głowy jest procesem wieloczynnikowym, w który zaangażowane są między innymi czynniki środowiskowe, genetyczne czy nawet strukturalne w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. 

Ból głowy w swojej znakomitej większości nie budzi podejrzeń choroby zagrażającej życiu. Jednak z uwagi na to, że objaw ten jest jednym z częściej występującym w przypadku niezliczonej liczby chorób, bywa że stanowi przyczynek do początku poszerzonej diagnostyki, uwzględniającej poza badaniem podmiotowym, przedmiotowym oraz pomiarem parametrów życiowych, badania laboratoryjne, obrazowe a nawet i punkcję lędźwiową. Do jednych z groźniejszych przyczyn bólów głowy można zaliczyć uraz głowy, wstrząśnienie mózgu, guz mózgu, krwotok śródmózgowy, podpajęczynówkowy, jaskra, ropne zapalenie zatok, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (charakterystycznie przebiega z gorączką i sztywnością karku). Co logiczne najistotniejszym (i najtrudniejszym) jest szybkie rozróżnienie między bólem głowy „łagodnym” (w rozumieniu objawem bliżej nieokreślonej dolegliwości nie zagrażającej bezpośrednio życiu), od „ciężkiego” – istotnego klinicznie, który może stanowić manifestację choroby bezpośrednio zagrażającej życiu. Jednym z przykładów będących „na granicy” między łagodnym i ciężkim bólem głowy jest ostry stały ból głowy z gorączką bez objawów oponowych, który najprawdopodobniej odpowiada zakażeniu wirusowemu ogólnoustrojowemu (można odroczyć punkcję lędźwiową).

W licznych opracowaniach szczególnie wzorowanych literaturą anglojęzyczną podkreśla się znaczenie neuroobrazowania w bólach głowy z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego z uwagi na czułość obrazowania guzów tylnej jamy czaszki oraz malformacji naczyniowych. Należy jednak pamiętać o realiach: badanie z wykorzystaniem rezonans magnetycznego jest jednak badaniem drogim oraz czasochłonnym – czas uzyskania obrazów jest wciąż istotnie dłuższy niż w przypadku uzyskiwania zdjęć z obrazowania z wykorzystaniem tomografii komputerowej (stan na 2023 r.). 

Postępowanie w obliczu bólu głowy

Jednym z podstawowych działań w postępowaniu z pacjentem jest zebranie możliwie szczegółowego wywiadu dotyczącego bólu głowy, który poza uwzględnieniem lokalizacji powinien zawierać między innymi określenie natężenia (siły bólu), rozłożenia natężenia bólu w ciągu dnia, początku objawów (narastanie w ciągu minut/godzin/dni), czynników wyzwalających ból, objawów towarzyszących bólowi głowy. Każda informacja ma kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu diagnostycznym.

Ból może być opisywany między innymi jako: 

  • nieokreślony
  • ostry
  • krótki 
  • wieloogniskowy
  • tętniący (zwykle w mechanizmie biorącym udział w bólu o tej charakterystyce zaangażowanych jest więcej układów – między innymi naczyniowy, mięśniowy)
  • „ucisk zbyt ciasnego kapelusza” jako opis jest coraz rzadziej wykorzystywany w praktyce diagnostycznej
  • miejscowy, punktowy

Dalece zbyt prostym jest stwierdzenie, że bóle typu napięciowego charakteryzują się intensywnością mniejszą niż bóle głowy charakteryzowane jako migrenowe, jednak istotnym wydaje się fakt, że sama intensywność odczuwanego bólu głowy nie wnosi diagnostycznie istotnych informacji. Z obserwacji wynika, że niejednokrotnie pacjenci z najsilniejszym bólem głowy w życiu cierpią na bóle typu napięciowego, podczas gdy inni z tym samym opisem bólu są diagnozowani z SAH (krwotok podpajęczynówkowy) lub krwotokiem śródmózgowym, czy ZOMR (zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych). 

Silny, zlokalizowany ból głowy – punktowy – również przy ucisku – z większym prawdopodobieństwem wskazuje np. na olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy wywołany zapalnym naciekiem naczynia niż np. na migrenowy ból głowy. Innymi przykładami znaczenia lokalizacji bólu jest np. umiejscowienie bólu w okolicy potyliczno-karkowej, mogące świadczyć o patologii rozwijającej się w obrębie tylnego dołu czaszki, podczas gdy lokalizacja czołowo skroniowa może przemawiać za patologią w przestrzeni nadnamiotowej. Wieloogniskowość z kolei ze znacznie większą dozą prawdopodobieństwa przemawia za łagodnymi bólami głowy.

Z obserwacji wynika, że większość pacjentów zgłaszających się po pilną pomoc, będzie opisywać swój bólowy głowy jako ten najsilniejszy w życiu (stąd zgłaszają się w końcu o pomoc), dlatego wydaje się, że istotniejszym klinicznie jest określenie nasilenia bólu w czasie – dla przykładu pęknięcie tętniaka wiąże się z nagłym, silnym, przeszywającym bólem. Na szczęście nagły początek nie oznacza zawsze pęknięcia tętniaka, a może również wiązane być np. z bólami migrenowymi. Innymi bólami głowy o nagłym początku mogą być klasterowe bóle głowy, które narastają przez 3-5 minut z osiągnięciem swojego apogeum do dwóch godzin, po czym dochodzi do szybkiego wycofywania. Migrenowe bóle głowy mają tendencję do rozwijania się w ciągu godziny oraz utrzymywania się do kilku dni, przy czym charakterystycznie ich nasilenie maleje podczas snu. Guzy mózgu dla odmiany posiadają bogaty bukiet objawów; bóle głowy wyróżnia relatywnie nieduża intensywność z nasilaniem w nocy i wybudzaniem ze snu. 

Czynniki prowokujące bóle głowy

Do czynników prowokujących bólówy głowy, najczęściej określanych mianem „łagodnych” zaliczyć można:

  • spożycie czerwonego wina
  • długotrwały wysiłek fizyczny, 
  • ostre zapachy
  • zmiany pogody
  • miesiączkę

Do bólów głowy włączane są również bóle twarzy. Jest to szeroka grupa objawów, do których zaliczają się takie choroby jak: neuralgie nerwu trójdzielnego, czy językowo-gardłowego. Wspólnym mianownikiem nerwów czaszkowych jest istnienie bólu przy ucisku w tzw. punktach spustowych bólu. Interesującym objawem jest karotodynia, który można tłumaczyć jako ból naczyń szyjnych, a wiąże się ze wzmożeniem napięcia tętnic szyjnych – szczególnie odczuwanym podczas przełykania.

Etiologia bólów głowy

W powstawaniu bólów głowy biorą udział takie procesy jak rozciąganie, pociąganie, uciskanie, przemieszczanie struktur mózgowia oraz mięśni głowy i szyi, zmiana średnicy tętnic i żył wewnątrzmózgowych i oponowych i tętnic zewnątrzczaszkowych, nerwów czaszkowych i rdzeniowych, oraz zaburzeń układu serotoninergicznego. Szczególnie na mechaniczną stymulację wrażliwe są jak się wydaje owłosiona skóra głowy, tętnica oponowa środkowa, zatoki opony twardej, sierp mózgu, bliższe części tętnic opony miękkiej. ­­Badania nie wykazały do tej pory jednoznacznie jakoby wyściółka komór, sploty naczyniówkowe, żyły opony miękkiej, czy pozostałe obszary mózgu były wrażliwe na ból. Na potencjalne ognisko wywołujące bóle migrenopodobne wskazuje się śródmózgowowiowe grzbietowe komórki szwu (okolica śródmózgowiowa). W proces powstawania bólu jak wydaje się zaangażowane są również nerw trójdzielny, językowo-gardłowy, czy błędny.

Napięciowe bóle głowy

Napięciowe bóle głowy uznawane są za najczęstszy rodzaj bólu głowy. Modelowym pacjentem jest kobieta w wieku 35 – 40 lat. Choroba zazwyczaj od swojego początku trwa przez całe życie, co oznacza że rokowanie względem wyleczenia jest niekorzystne.

Rozpoznanie opiera się na charakterystyce bólu. Typowo napięciowe bóle głowy cechuje:

  • charakter bólu tępy, ściskający, rozpierający
  • występowanie obustronne (okolica czołowa, skroniowa, ciemieniowa, potyliczna)
  • czas trwania bólu: od 30 minut do 7 dni na jeden incydent
  • nie występują objawy autonomiczne

epizodyczny napięciowy ból głowyprzewlekły napięciowy ból głowy
łączna liczba dni z epizodami bólowymi
nie przekracza 180 dni w roku
lub 15 dni w miesiącu
łączna liczba dni z epizodami bólowymi
przekracza 180 dni w roku lub 15 dni w miesiącu
zestawienie epizodycznych bólów głowy z przewlekłymi bólami głowy (typ napięciowy)

Zasady leczenia napięciowych bólów głowy:

epizodyczny napięciowy
ból głowy: lecz doraźnie
przewlekły napięciowy
ból głowy: lecz przewlekle (3-6 miesięcy)
ibuprofen (200-800 mg), ketoprofen (100-200 mg), naproksen (375-100 mg), diklofenak (50-100 mg), paracetamol 1 g, ASA (500-1000 mg)amitryptylina
(30-75 mg)
kofeina (65-200 mg) w połączeniu z innymi lekamimirtazapina (30 mg), wenlafaksyna
(150 mg)
gdy wzmożone napięcie mięśni czepca: baklofen, tolperizon, tetrazepammianseryna
(30-60 mg)

Migrena

Klasycznie migrenę dzieli się na migrenę bez aury oraz migrenę z aurą. W każdym przypadku podkreśla się znaczenie dobrze scharakteryzowanych manifestacji tego typu bólu głowy. Przy rozpoznawaniu migreny należy szczególną uwagę zwrócić na powtarzalność objawów, stąd starannie zebrany wywiad stanowi szczególnie ważną wartość dodaną do procesu diagnostycznego.  

Jakie są kryteria rozpoznania migreny bez aury? 

Migrenę bez aury można rozpoznać, gdy wystąpiło 5 napadów bólowych głowy z dobrze określonymi kryteriami czasowymi oraz klinicznymi. Należą do nich:

Czas

W przypadku dorosłych napad bólowy trwa od 4 – 72h; w przypadku dzieci poniżej 15 roku życia obniża się wymagany minimalny czas trwania bólu z 4 godzin do 1 godziny!

Objawy

Do rozpoznania migreny poza kryterium czasowym bierze się pod uwagę dodatkowo kryterium charakterystyki bólu głowy. Każdemu bólowi głowy, trwającemu odpowiednią liczbę godzin powinien towarzyszyć przynajmniej jeden z następujących bólów:

  1. ból głowy asymetryczny – połowiczy
  2. ból głowy upośledza przynajmniej w stopniu umiarkowanym codzienne aktywności
  3. objawy w toku potencjalnej migreny nasilają się w wyniku zwykłej (niekoniecznie intensywnych) czynności dnia codziennego

Objawy towarzyszące bólowi głowy

Migrenie towarzyszyć muszą objawy dodatkowe w trakcie napadu – poza samym bólem głowy. Do takich zalicza się:

  1. występowanie w czasie napadu nudności i/lub wymiotów
  2. występowanie w czasie napadu foto- i fonofobii

Jakie są kryteria rozpoznania migreny z aurą?

O ile w przypadku migreny bez aury, do rozpoznania koniecznych było co najmniej 5 napadów, tak w przypadku migreny z aurą wystarczą 2. Przynajmniej 2 napady o charakterystyce jak w przypadku migreny bez aury, jednak napady poprzedzone są wystąpieniem przynajmniej jednym odwracalnym neurologicznym objawem z kory lub pnia mózgu. Te neurologiczne objawy muszą narastać w ciągu kilku, a nawet kilkunastu minut i utrzymywać się do godziny. Po tym epizodzie dochodzi do stopniowego wycofywania się objawów neurologicznych (ogniskowych) – często praktycznie do pełnego wycofania, które trwa zazwyczaj do godziny. Po takiej tymczasowej „ciszy” dochodzi do rozwinięcia napadu migrenowego bólu z typowymi nudnościami, wymiotami, wrażliwością na światło i hałas.

Jaka jest najczęstsza postać aury?

Jest to tak zwana postać typowa aury, podczas której dochodzi do:

– zaburzeń wzrokowych i/lub

– zaburzeń czucia (zazwyczaj jednostronnie) i/lub

– niedowładu połowiczego i/lub 

– zaburzeń mowy

Inną charakterystyczną postacią aury jest postać wzrokowa. To podczas tej aury dochodzi do powstania mroczka migocącego – błyszczącej, drgającej plamki w polu widzenia (często w środku); innymi wrażeniami mogą być zygzaki, błyski, ubytki w polu widzenia.

Znacznie poważniej prezentują się objawy migreny z aurą pochodzącą z pnia mózgu. To ten rodzaj migreny charakteryzuje się pniowymi zaburzeniami czynności (objawy pniowe) – do których zalicza się:

zawroty głowy, ataksja, obustronne parestezje, obustronne niedowłady, ilościowe zaburzenia świadomości, dyzartria.

Projekt Bez Tytułu
„Dzienniczek bólów głowy”

https://neuroradiologia.info/wp-content/uploads/2023/02/dzienniczekbglowy.pdf

Sprawdź podobne materiały


Sprawdź kanał na YouTubie


Artykuły to nie wszystko! Czeka na Ciebie jeszcze YouTube dedykowany... a jakże by inaczej? Neuroradiologii! Przejdź do niego już dziś i sprawdź jego treść. Pamiętaj, aby zasubskrybować kanał.

Dodaj artykuł
Radiologia Pol Youtube
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej
Patrnerzy Radiologii Polskiej