Anatomia klatki piersiowej na zdjęciu RTG

Oceniając radiogram klatki piersiowej warto posłużyć się skalą ABCDE. Ocenie podlegają odpowiednio:

A (airways) – drogi oddechowe, B (breathing) – płuca i opłucną, C (cardiac) – sylwetkę serca, D (diaphragm) kąty przeponowo-żebrowe, a na końcu E (everything else) – pozostałe struktury, jak na przykład kontury śródpiersia, kości, tkanki miękkie. Konieczne jest opisanie ciał obcych, takich jak rurki, cewniki, rozrusznik serca[1]. Nie ominie się wówczas żadnej struktury anatomicznej, co zmniejsza ryzyko błędu i zwiększa szansę na prawidłową diagnozę.

A – AIRWAYS

Tchawica jest sprężystą cewą stanowiącą przedłużenie krtani. Zapewnia ona dostęp powietrza do płuc. Rozpoczyna się na wysokości C6-C7, a kończy na wysokości Th4-Th5. U swego końca dzieli się na oskrzela główne, w tym miejscu znajduje się też ostroga tchawicy. Na zdjęciu radiologicznym, zarówno w projekcji PA jaki i bocznej, tchawica widoczna jest jako ciemny, pionowy prostokąt, którego granice, ze względu na obecność chrząstek, mogą wydawać się nieregularne. Tchawica położona jest w centralnej części klatki piersiowej. Na wysokości ostrogi tchawicy widoczna jest lewa tętnica płucna po stronie lewej, a także aorta wstępująca, po prawej [2,3,6]. 

Oskrzela – to część układu oddechowego położona między tchawicą a oskrzelikami. Oskrzela stanowią pierwszą generację odgałęzień drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Odchodzą od tchawicy na wysokości ostrogi tchawicy. Łącznie rozgałęziają się 22 razy. Oskrzele prawe ma długość około 2,5 cm [5]. Prawe płuco jest złożone z 3 płatów, z których każdy zaopatrzony jest przez oskrzele płatowe, będące drugą generacją odgałęzień. Oskrzelami trzeciej generacji są oskrzela segmentowe. Oskrzele lewe ma długość około 5 cm. Lewe płuco składa się z 2 płatów. Oskrzela w RTG widoczne są podobnie jak tchawica – jako ciemne prostokąty. W prawidłowych warunkach widoczne są tylko oskrzela proksymalne. Kąt rozwarcia między oskrzelami głównymi nosi nazwę kąta podostrogowego i zazwyczaj wynosi mniej niż 90^o[3,4].

Wnęka jest częścią płuc, przez którą wchodzą do nich naczynia i nerwy. Wnęka tworzy dwa cienie – górny, tworzony przez tętnice płucne i żyły płucne górne, a także dolny – tworzony przez żyły płucne dolne. Oprócz tego w skład cienia, którym de facto jest wnęka, wchodzą okoliczne nerwy, naczynia oskrzelowe, pęcherzyki i węzły chłonne. Najwyżej położoną strukturą wnęki prawej jest oskrzele główne prawe.  Najwyżej położoną strukturą lewego korzenia płuca jest tętnica płucna lewa [2].

B – BREATHING

Płuca są parzystymi narządami wypełnionymi powietrzem zajmującymi większość klatki piersiowej. Ze względu na obecność powietrza, płuca mają małą gęstość i pojawiają się na radiogramie jako czarne struktury, dzięki czemu można względnie łatwo zidentyfikować znajdujące się w nich patologie. Płuca mają kształt zbliżony do stożka przeciętego na pół. Ich powierzchnię pokrywa opłucna trzewna, która wnika również w szczeliny płuc. Jedynym miejscem, w którym płuco nie są pokryte opłucną jest jego wnęka. Każde płuco składa się z płatów: prawe z 3 (górny, środkowy i dolny, lewe z dwóch (górny i dolny)[2,3,7]. W skali szarości na radiogramie płuca są ciemnoszare, jednak nie są jednorodne. Wynika to z obecności wielu granic międzytkankowych w ich obrębie. Ponadto, na płuca nakładają się liczne struktury anatomiczne, co może utrudniać identyfikację zmian. W pozycji bocznej tylna dolna część płuc jest ciemniejsza – wynika to z faktu, że płuca są szersze i mają więcej powietrza niż górne partie. Dodatkowo, powyżej serca i do przodu od aorty (również w projekcji bocznej) dochodzi do minimalnego nakładania się struktur. Płuca są w tym obszarze ciemniejsze – jest to tzw. przestrzeń zamostkowa, w prawidłowym RTG obejmująca do 1/3 całego obszaru zamostkowego [1].

Opłucna to dwuwarstwowa, cienka błona surowicza. Warstwa pokrywająca zewnętrzną powierzchnię płuc oraz tworząca szczeliny, poprzez pokrycie wewnętrznych powierzchni płatów płucnych nazywana jest opłucną trzewną. Między warstwami opłucnej znajduje się jama opłucnej zawierająca w prawidłowych warunkach około 7-16 ml surowiczego płynu, zmniejszającego tarcie pomiędzy warstwami[9]. Jest to tzw. przestrzeń potencjalna. W warunkach patologii może gromadzić się w niej płyn lub powietrze [8]. Opłucna jest zbyt cienka, by mogła pochłonąć niezbędną do uwidocznienia dawkę promieniowania. Jej położenie możemy określać na podstawie położenia innych struktur anatomicznych widocznych na radiogramie [1].

C – CARDIAC

Serce to narząd zbudowany z tkanki mięśniowej, którego rolą jest pompowanie krwi, a tym samym jej dystrybucja w obrębie ciała.  Zlokalizowane jest centralnie, za mostkiem, nieco na lewo od linii pośrodkowej. Ma kształt stożkowaty i składa się z dwóch komór oraz dwóch przedsionków. W projekcji PA serce jest położone w centralnej części śródpiersia, z czego około 2/3 na lewo od linii pośrodkowej ciała. Cień serca przypomina stożek, w którym wyróżnia się 4 powierzchnie: mostkowo-żebrową, dwie płucne oraz przeponową. W projekcji bocznej serce leży w przedniej połowie klatki piersiowej, w jej dolnej części [1,2,3,10].

Osierdzie (ang. pericardium) to włóknisty worek otaczający serce. Zbudowane jest z dwóch warstw – osierdzia trzewnego i osierdzia ściennego. Pod osierdziem trzewnym znajduje się warstwa tłuszczu nasierdziowego. Jama osierdzia jest przestrzenią potencjalną, w której może gromadzić się płyn lub powietrze. U zdrowych osób znajduje się w niej 15-50 ml zmniejszającego tarcie pomiędzy warstwami płynu. W projekcji PA osierdzie nie jest widoczne na zdjęciu. Boczny zarys cienia serca stanowi krawędź boczną worka osierdziowego. W projekcji bocznej może być widoczne jako zakrzywione pasmo grubości 1-2 mm od przodu do serca [1,2,10].

D – DIAPHRAGM

Kopuły przepony to duże mięśnie oddzielające klatkę piersiową i jamę brzuszną. Przyczepiają się od przodu do dolnych sześciu żeber, a od tyłu – poprzez dwie odnogi – do trzonów kręgów L1-L3 po prawej stronie i L1-L2 po lewej stronie. Najczęściej prawa kopuła przepony położona jest nieco wyżej. Niezależnie od projekcji kopuły nakładają się na płuca [1].

E – EVERYTHING ELSE

Śródpiersie jest otoczone od boków dwiema jamami opłucnej, z tyłu kręgosłupem, a od przodu mostkiem. Z dołu leży przepona, a od góry znajduje się otwór górny klatki piersiowej. Jest to jedna z największych stref, nakładająca się po części na strefy płucną, opłucnową i wnękową. Nie ma wyznaczonych konkretnych granic anatomicznych śródpiersia, co utrudnia opisywanie zmian i interpretację wyników. Jednym ze stosowanych podziałów jest podział wg Felsona, który dzieli śródpiersie na część przednią, środkową i tylną. W określaniu położenia zmiany w przedniej lub tylnej części śródpiersia najbardziej przydatne jest RTG w projekcji bocznej, która jest podstawą tego podziału [1-3].

AORTA – to główna tętnica wychodząca z serca i zaopatrująca układ krążenia w utlenowaną krew. Odchodzi z prawej, górnej części serca, tworzy łuk, a następnie przebiega w dół w kierunku rozworu przepony. Prawidłowa średnica aorty wynosi do 3 cm [2,11].

ŻYŁA GŁÓWNA GÓRNA – odprowadza krew  kończyn górnych i głowy. W projekcji przednio-tylnej tworzy prawy górny brzeg śródpiersia [1,12].

ŻYŁA GŁÓWNA DOLNA – odprowadza krew z jamy brzusznej i kończyn dolnych. Rzadko jest widoczna na RTG w projekcji PA [1,12].

PRZEŁYK – łączy gardło z żołądkiem. Ma około 25-30 cm długości, leży za tchawicą i sercem w linii pośrodkowej. Jest trudny do oceny w standardowym RTG [13].

MOSTEK (sternum) – to płaska kość, anatomicznie podzielona na rękojeść, trzon i wyrostek mieczykowaty. To struktura trudna do uwidocznienia w projekcji PA, ponieważ nakłada się na nią śródpiersie. Widoczna jest górna granica mostka, na wysokości wcięcia mostka, między przyśrodkowymi granicami obojczyków. Znacznie łatwiej uwidocznić mostek w projekcji bocznej, w której widoczny jest przedni i tylny zarys warstwy korowej. W górnej 1/3 widoczne jest przerwanie zarysu, stanowiące połączenie między trzonem a rękojeścią (kąt Louisa).

ŻEBRA – prawidłowo człowiek ma 12 par żeber, aczkolwiek zdarzają się dodatkowe żebra szyjne lub lędźwiowe, uznawane za normę. Żebra I-VII to tzw. żebra prawdziwe. Żebra VIII-X nazywa się żebrami rzekomymi. Ostatnie dwa żebra – XI i XII – to żebra wolne [14]. Histologicznie żebra to kości gąbczaste, składające się z warstwy korowej (<1 mm na RTG) oraz części szpikowej. Żebra są łatwe do identyfikacji, w szczególności ich tylne i boczne części. Mają kształt wstążek [1].

OBOJCZYKI – długie, cienkie kości łączące klatkę piersiową z kończynami górnymi [15]. Zarys korowy jest dobrze widoczny na RTG w projekcji PA. Kości są ułożone poziomo i nakładają się na szczyty płuc, co może utrudniać rozpoznanie niewielkich rozmiarów odmy [1].

ŁOPATKI (scapula) – trójkątne, płaskie kości, połączone z obojczykami oraz kośćmi ramiennymi. Łopatka składa się z trzonu, grzebienia, wyrostka barkowego, wyrostka kruczego i wydrążenia stawowego [15]. Na RTG warstwa korowa widoczna jest jako cienka, biała linia. Na prawidłowo wykonanym zdjęciu przyśrodkowe brzegi trzonów łopatek nie powinny nakładać się na jamę klatki piersiowej. Nakładające się łopatki mogą imitować odmę opłucnową. W projekcji bocznej łopatki nakładają się na tylną górną część klatki piersiowej. Należy uważać, by nie pomylić ich z zarysami tchawicy [1].

ODCINEK PIERSIOWY KRĘGOSŁUPA – składa się z 12 kręgów piersiowych [3, 15]. W projekcji PA trzony kręgów układają się w pionową kolumnę, podobnie jak w projekcji bocznej. Warstwa korowa widoczna jest jako biały prostokąt, a nasady łuków jako białe owale [1].

BIBLIOGRAFIA:

1. „Interpretacja radiogramu klatki piersiowej” J. Dobranowski, A. j. Dobranowski, A. J. Levinson
2. Adam Bochenek, Michał Reicher: Anatomia człowieka, tom II, Trzewia. Wyd. wyd. VIII. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1998
3. Janina Sokołowska-Pituchowa, Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa 2003
4. Drzewo oskrzelowe, [w:] Walocha J., Anatomia prawidłowa człowieka, wyd. I, t. II. Klatka piersiowa, Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2013, s. 118-127, ISBN 978-83-233-3577-1X
5. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN:9780781775250
6. Brand-Saberi BE, Schäfer T. Trachea: anatomy and physiology. Thorac Surg Clin. 2014;24 (1): 1-5. doi:10.1016/j.thorsurg.2013.09.004 – Pubmed citation
7. Sur A, Sardar SK, Paria A. Left sided oesophageal lung: a diagnostic challenge. Case Rep Pediatr. 2013;2013: 947401. doi:10.1155/2013/947401
8. M Swierzy , M Helmig , M Ismail , J Rückert , T Walles , J Neudecker. Pneumothorax. PMID: 25264729 DOI: 10.1055/s-0034-1383029
9. Nilay Gamze Yalcin , Cliff K C Choong, Norman Eizenberg. Anatomy and pathophysiology of the pleura and pleural space. PMID: 23206712 DOI: 10.1016/j.thorsurg.2012.10.008
10. Gray H. Anatomy of the Human Body, 20th edition. (1918) ISBN:1587341026.
11. Horacio Murillo, Michael J Lane, Rajesh Punn, Dominik Fleischmann, Carlos S Restrepo. Imaging of the aorta: embryology and anatomy. PMID: 22624964 DOI: 10.1053/j.sult.2012.01.013
12. Michael R. Pinsky, Laurent Brochard, Jordi Mancebo. Applied Physiology in Intensive Care Medicine. (2006) ISBN: 9783540373612
13. Arzu Oezcelik, Steven R DeMeester. General anatomy of the esophagus. PMID: 21477778 DOI: 10.1016/j.thorsurg.2011.01.003
14. Geoffrey M Graeber, Muhammad Nazim. The anatomy of the ribs and the sternum and their relationship to chest wall structure and function. PMID: 18271162 DOI: 10.1016/j.thorsurg.2006.12.010
15. Adam Bochenek, Michał Reicher: Anatomia człowieka T.I. Warszawa: PZWL, 1968, s. 406-409